断指再植护理查房

,断指再植的护理,骨一科,1,病 情 介 绍,2,病史汇报,患者：46床 向光斌性别：男年龄：36岁职业：工人住院号：406856患者1月3日不慎因铁架倒塌而挤压到左手拇指，当即拇指离断，至伤口疼痛流血不适无头晕、头痛，无腹痛腹胀呼吸困难出现，自行做了简单包扎，来我院就诊，门诊以“左拇指完全离断”收住入院。,3,体格检查,T:36.8P:82次/分 R:20 次/分 BP: 130/80mmHg.神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软，颈部未处及包块；双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；腹平软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；盆骨挤压分离试验阳性，脊柱无畸形，各棘突无明显压痛。既往史：无结核，无乙肝等传染病史；无高血压、糖尿病、心脏病史；无药物过敏史。,4,专科情况：双上肢等长，左手拇指指甲，根部完全离断，游离端苍白，断端欠规整，轻度污染，断端可见较多细小骨碎片、部分缺失并外露，近端血运，感觉存在，余指未见明显异常辅助检查：x线示：左拇指末节指骨骨折初步诊断：左拇指完全离断诊疗计划：急诊手术治疗,5,6,7,治疗经过：1月4日在臂丛神经阻滞麻醉下行左手拇指断指再植术。术后治疗： 立即使用烤灯持续照射 扩管（七叶皂苷） 止痛(氯诺昔康、氟比洛芬酯) 消肿（甘露醇） 护胃 （奥美拉唑） 防血栓（低分子肝素钙） 解痉（盐酸罂粟碱、盐酸消旋山莨菪碱） 抗凝（阿斯匹灵肠溶片、双嘧达膜片）,8,再植后外观完整，手指指腹饱满，色泽红润,9,10,疾病相关知识,11,手的功能模式,拇指对掌位是任何手功能的必要条件，腕掌关节的稳定性是所有抓握活动的前提条件力性抓握精确抓握,12,定 义,断指再植手术是指: 在光学显微镜下把完全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清创作骨、肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精细手术。,13,断指再植分类,根据肢体离断程度： 完全性离断伤 远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，清创时须切除者不完全离断伤 肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/3，主要血管断裂，,14,断指再植的有效时限,夏季为6-8小时 冬季为10-12小时,15,断指保存方法,断离肢（指）应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用塑料袋馐，周围置冰块，断离肢（指）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。,16,17,断指再植的适应症,18,断指再植禁忌症,19,现场急救处理原则,原则是生命第一、肢体第二，止血包扎保存离断指体，迅速转运。,20,21,再植指体色泽的观察,再植指体比正常指的色泽应红润或与健指皮肤颜色一致，指甲粉红，皱纹明显，指腹丰满。,22,皮肤色泽的异常变化,静脉完全性栓塞,大片或整片变暗,静脉早期栓塞,出现散在淤点,动脉痉挛或栓塞,肤色变淡或苍白,呈灰暗色、紫黑色,动静脉栓塞,23,皮肤温度,正常在3335度 与健侧比温差在2度以内术后皮温较低，通常在3小时内恢复,24,指腹张力的观察,正常指标指压皮肤后皮肤弹性好，有轻度肿胀皮纹正常（- ），皮肤有肿胀皮纹存在（+），皮肤肿胀明显，皮纹消失（+），皮肤极度肿胀，甚至出现水泡（+）。,25,毛细血管充盈反应,正常供血的再植指甲床色红润轻压甲床呈苍白色，去除压迫后恢复红润，一般时间为 1-2秒.,26,毛细血管返流鉴别指标,动静脉栓塞,静脉栓塞,返流早期加快，后期消失,返流均消失,返流早期减慢，后期消失,动脉栓塞,27,血管危象常发生在术后 48小时 内，术后48小时内应 每1-2 小时观察一次，与健侧相比较并做好记录。要准确判断血管危象是否由血管痉挛引起还是由血管栓塞所致。,血 管 危 象,28,如何鉴别动脉危象和静脉危象,29,静脉回流障碍,动脉回流障碍,30,血管危象-原因,血循环量不足 血肿压迫 位置异常 机械刺激 疼痛、寒冷刺激 药物刺激精神因素、便秘、吸烟,31,血管危象-处理,血管危象,动脉危象,静脉危象,摆放体位,放松包扎,滴血疗法,药物治疗,手术探查,提高室温,镇痛,药物治疗,高压氧仓,32,存在的护理问题及护理措施,33,效果评价:术后两天患者基本了解相关基础知识及注意事项，无焦虑症状,1、耐心向患者讲解手术方法及成功率，手术可行性及术后功能锻炼的重要性,2、介绍同类康复期的病人功能锻炼情况及手术效果,4、讲解断指术后的护理和注意事项,3、经常巡视病房满足患者提出的护理问题,存在的护理问题及护理措施,A,一、焦虑/恐惧与不适应住院环境，家属不了解手术程序，担心术后效果有关。,34,效果评价：患者现疼痛缓解，能够耐受,术后3-4天之内常规镇痛 口服止疼药或使用双氯芬酸钠栓塞肛,教会病人放松肌肉、收听音乐、收看电视节目等缓解疼痛,存在的护理问题及护理措施,B,二、疼痛-与外伤有关,35,效果评价:患者三天后解出大便,1.告知患者术后需绝对卧床7天，讲解保持大便通畅重要性,2.鼓励患者多饮水、食蔬菜水果及粗纤维食物,4、大便干燥不易解出，给予开塞露20ml塞肛软化粪便,3.每天环形按摩腹部，促进肠蠕动,存在的护理问题及护理措施,c,三、便秘与绝对卧床有关,36,效果评价：患者暂未出现出血倾向,1.观察患者有无鼻出血和皮肤黏膜出血的情况,2.遵医嘱严密监测血常规、血小板,4.各种穿刺或注射后，针眼按压时间要延长,5.一旦发生切口渗血及时通知医生处置。,3.禁食硬性、粗糙食物,存在的护理问题及护理措施,D,四、有出血的可能与术后用药有关,37,效果评价:患者体温正常，伤口恢复情况良好,1.术后环境保持安静，患指保暖，避免对流冷风刺激,2.加强全身营养支持,4.一旦发生感染，及时通知医生协助处理,3.每天监测生命体征尤其是体温的变化，注意 观察伤口的情况。,存在的护理问题及护理措施,E,五、有切口感染的危险与术前伤口污染、清创不彻底、切口引流不畅等有关,38,效果评价：患肢血运良好。,1.术后环境保持安静，患指保暖，避免对流冷风刺激,2.密切观察患指血运，特别是夜间加强巡视,4.避免情绪激动、保持大小便通畅,5.发生血管危象可能应立即通知医生，解除伤口敷料的压迫，加强保暖措施，遵医嘱合理用药。,3.正确指导术后的体位、饮食,存在的护理问题及护理措施,F,六、血管危象的可能与多种因素相关,39,术后康复指导,宗旨：康复的目的不是获得一个完全正常的手，而是在最少痛苦的情况下获得最大的功能,40,此期锻炼的目的是 预防和减轻粘连、防止和减少肌肉萎缩、 促进神经再生和功能恢复。,中期（5周-三个月）,0-1周消肿、抗炎、抗痉挛、抗凝血治疗,早期(术后4周内),此期应主动和被动活动关节， 动作平稳缓和，使关节区域产生 紧张或酸痛感觉为宜。,后期（再植后3个月）,术后康复指导,41,运动功能恢复指导,早 期1、术后第五天起，指导患者主动运动未加制动的手指关节予轻微屈伸，主动活动肩、肘关节每日3次，每次20-30分钟。,42,运动功能恢复指导,2、术后第14天，患指在健指的配合下做提拿或夹持动作，比如提小沙袋，重量在50-100克，继续主动运动患手各个正常关节，每日3-5次，每次20-30分钟。,43,运动功能恢复指导,中 期术后第45天，拔除克氏针，48天后在康复治疗师指导下，进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持10-20秒，然后缓慢减少外力，如此反复屈伸。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。,44,运动功能恢复指导,患者主动运动的内容为掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用螺丝、螺帽、橡皮筋训练指力，每日3-5次，每次20-30分钟。,45,运动功能恢复指导,后 期术后第90天，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字和弹琴等，每日3-5次，每次20-30分钟。,46,1、向病人强调绝不能吸烟，亦不允许他人在病房吸烟，因为被动吸烟亦可引起血管痉挛。2、向病人强调绝对卧床休息的重要性，卧床时间为7天。,健 康 教 育,47,3、告诉病人再指感觉的恢复需要一定时间，感觉功能未恢复，应注意保护患指，以免发生烫伤或冻伤。4、再指功能好坏与功能锻炼有着直接关系。,健 康 教 育,48,我们认为要使断指再植的手术获得成功，术前宣教、环境条件、断指的保护以及术后的体位、疼痛的处理、血运的观察等各种护理措施都是至关重要的。,49,断指患者的心理情绪变化复杂，手术技术要求很高，手术操作难度较大，术中护理务必做到细致、谨慎，对细节予以关注，将血管吻合失败的风险降到最小，比如，提醒参加手术人员彻底清洗手套上的滑石粉，以免带入血管内，引起血栓形成；及时清洗器械及手术人员手套