儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南解读

儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读,1,临床实例：,女孩，14岁，因多饮、多尿半个月，恶心、呕吐2天，呼吸困难1天入院。病程中精神萎靡，无腹痛、腹泻，进食差。门诊血糖28.8mmol/L。血常规：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。肾功能、离子正常。门诊经生理盐水补液（500ml），甘露醇脱水（10分钟）急收入院。入院查体：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深长。皮肤干燥，弹性差，眼窝略凹陷，口唇干红。颈部略抵抗，球结膜略水肿。心率120次/分，肝脾未触及。入院急检血气分析：PH6.95，BE测不出，血糖30.9mmol/L，尿常规:葡萄糖3+，酮体3+，尿蛋白2+。体重43kg。病情判断？制定详尽的补液方案？如何预防、处理可能突发情况？,2,糖尿病酮症酸中毒 (DKA),是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。,3,DKA的临床表现,通常表现为：(1)多饮、多食、多尿、消瘦、脱水；(2)深大/叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红；(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；(4)进行性意识障碍或丧失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特异性增高；(7)合并感染时可发热。,4,DKA诊断的生化标准,血糖11.1mmol/L，静脉血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血症和酮尿症。儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。,5,DKA严重程度分度,轻度： PH7.3，或HC03-15mmol/L中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L重度： PH7.1，或HC03-7.3，血糖下降至12mmol/L以下)； 必要时可输入含糖的1/31/2张晶体液，以维持血糖水平为812mmol/L； 临床状况稳定后，口服液体可耐受时； 在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0.25U/kg次； 也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时。 对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素，每12小时1次，剂量按0.1U/(kgh)计算。,14,DKA的治疗,治疗中的评估内容生命体征意识状态脱水程度胰岛素用量尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气。 每小时检查尿糖和酮体并用微量血糖仪测血糖1次，每2-4h测静脉血糖和血酮1次，两者进行对比。同时每24h重复一次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。,15,DKA的治疗,监测中调整补液治疗 注意低血糖，防止血糖的大幅波动 （血糖下降至1217mmol/L时开始改换为含25糖浓度的晶体液输注，使血糖维持在812mmol/l之间） 注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症 血钾与血磷的调整：心电图监测若无高钾证据，则尽早补钾。 膀胱有尿后，将氯化钾与1/2张盐水混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.3)，使血钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾13g/d口服1周。 碱性液的使用：只有当动脉血气pH4L(m224h)，小年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解。潜在危险因素：前4h补液量过大，重度DKA，碳酸氢钠治疗，就诊时血尿素氮高以及补液的第1小时内即使用胰岛素。,16,脑水肿,限制液量;予甘露醇0.251.0g/kg,20min输入，如治疗无反应可于30min到2h后重复;甘露醇无效且血钠低者可予3NaCl510ml/kg，30min输入;同时液体输入速度降低1/3;抬高床头，必要时呼吸支持等。,17,总结,中心原则：,监测（M）,评估（E）,治疗调整（Ta）,T、P、R、Bp意