急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗

郑州大学第一附属医院 王春峰,急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗,背 景,急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB )是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南1，对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治起到了很好的指导作用。,1. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州). 2009;10(29):682-686,背 景,急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。,2.中华消化内镜杂志. 2015,32(12)787-793,2015年由中华内科杂志、中华医学杂志、中华消化杂志、中华消化内镜杂志以及中华医学会消化内镜学分会联合制定新版急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2。,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血,欧洲普通人群消化道出血的年发生率为19.4 57.0/10万人,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13 Online Suppl. Table 1.,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.,欧洲消化道出血发病后再出血发生率,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.,欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,内镜下止血,静脉大剂量PPI,成功,PPI或H2RA治疗,放射介入或手术治疗,复发,成功,原发病治疗及随访,成功,是,否,否,是,有,无,低危,高危,是,否,是,否,否,是,否,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,诊 断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本可成立,有无呕血取决于出血部位、量及速度,诊 断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,柏油样，粘稠发亮（硫化铁）,呕血,周围循环衰竭征象,均有黑便部分患者出血量大、肠蠕动快，也可出现血便下消化道出血鉴别,黑便 / 血便,诊 断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,呕血,黑便,程度随出血量多少而异少数患者仅有周围循环衰竭征象，无显性出血避免漏诊。,周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低,急性上消化道出血,生命体征和循环状况监测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在2472h后才能真实反映出血程度。,失血性贫血 出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常,氮质血症：肠源性、肾前性、肾性肠源性： 血液中蛋白分解产物在肠道吸收，肾前性： 外周循环衰竭，肾血流减少，肾 小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。肾性：出血纠正，血容量补足，尿素氮仍 持续升高,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,是,否,有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压30 mm Hg、血红蛋白0.5 mLkg-1h-1)，提示出血停止。活动性出血： 呕血、黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，肠鸣音活跃； 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血。,出血严重度与预后的判断,图16：出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为：Forrest Ia (喷射样出血)、Forrest Ib (活动性渗血)、Forrest IIa (血管裸露)、Forrest IIb(血凝块附着)、Forrest IIc (黑色基底)、Forrest III (基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。,2.内镜检查：根据溃疡基底特征判断再出血风险，凡基底有血凝块、血 管显露者易于再出血 内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图16)。,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定预后的评估：,注：休克指数 = 心率/收缩压；1 mmHg = O.133 kPa,上消化道出血病情严重程度分级,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分（病死率）,注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=O.133 kPa)，心率 100 mmHg，心率 100次/min；c收缩压 100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分系统分级Blatchford评分（后续干预）,注：积分 6分为中高危，6分为低危；1 mm Hg = O.133 kPa,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分系统分级Blatchford评分AIMS65评分系统,注：相比Rockall和Blatchford评分系统更为简便，但其临床有效性尚待更多研究证明。,ANVUGIB的治疗,根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,液体复苏*应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。,*液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压30 mmHg；(2)血红蛋白120次/min)。,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,尽可能早期应用PPI内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要1,Lau JY, et al. N Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.,内镜检查前早期使用PPI的获益,PPI可改善初次镜检的出血病灶内镜下表现，减少内镜下止血的需要,Lau JY, et al. N Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.,胃内PH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,PPI的作用机制,质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPIs）多为弱碱性药物，其原药活性极小，在肠道吸收入血后转运至胃粘膜壁细胞，最后到达分泌管和酸性腔，原药在此被质子化而带有正电荷并不断的聚集，且转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再与H+/K+-ATP酶的巯基脱水偶联形成一个不可逆的共价二硫键，从而抑制该酶的H+/K+转运机制，发挥抑制酸分泌作用。,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级IaIIb的出血病变行内镜下止血治疗。药物局部注射热凝止血机械止血,内镜下止血,高危,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血,高危,静脉大剂量PPI,成功,是,选择性血管造影： 有助于明确出血的部位与病因，同时行栓塞治疗。手术： 经各种检查未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。,放射介入或手术治疗,否,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血,高危,静脉大剂量PPI,成功,是,大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，降低病死率。建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia-b的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs72小时，并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静滴 bid 3天，此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合,*曾用名: 埃索美拉唑.,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,对于低危患者可采用常规剂量PPIs治疗,实用性强，适于基层医院开展。PPIs的止血效果显著优于H2RAs。,*曾用名: 埃索美拉唑.,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血,高危,静脉大剂量PPI,成功,是,放射介入或手术治疗,否,复发,无,原