开放性眼眶损伤的处理

热烈祝贺洛阳博爱眼科医院隆重开业,郑州大学第一附属医院眼科河南省眼外伤研究所,1,开放性眼眶外伤的诊断和处理,郑州大学第一附属医院眼科河南省 眼 外 伤 研 究 所 朱 豫,2,前 言,开放性眼眶损伤 各种原因（多由机械力量）造成 眼睑、颜面、头颅皮肤和结膜开放性伤口 眶膈和眶骨膜破裂 眶内组织或眶骨与外界相通的损伤 创口、出血、组织暴露 需要紧急处理,3,一、常见原因 车祸撞击伤 锐器穿通或异物伤 坠落或摔伤 棍棒和铁器打击伤 爆炸伤和枪弹伤 拳击和脚踢伤,4,二、开放性眼眶损伤的分类,眼睑颜面软组织裂伤 眼眶穿通伤和异物伤 挫裂伤眼睑颌面损伤和眼眶颌面骨折 眶颅-眶颌-眶鼻联合伤 爆炸伤和枪弹伤：烟花爆竹、火器伤、烧伤、 组织撕裂、骨折、多发异物、严重污染 以眼眶损伤为主,5,开放性眼眶损伤必然有：眼睑裂伤、眶膈或骨膜的损伤可能有：眼外肌、泪腺、神经、血管损伤部分合并 眼球损伤 视神经损伤 颅脑、颌面损伤 鼻窦鼻腔损伤,6,开放性眼眶损伤的复杂性 诊断和治疗需要广泛的知识熟悉眼眶和眶周解剖熟练掌握眼科影像学知识全面掌握眼眶外伤的分类和特征较好的外科基本功、眼眶外伤处理常识了解颅脑、鼻窦、颌面外科损伤常识整形美容学方面的知识,7,目前诊断和处理状况,眶内异物漏诊误诊报道充斥各种学术杂志 爆裂性眼眶骨折半数以上得不到及时处理 爆炸伤处理不当导致感染和严重毁容 合并颅脑损伤处理不当造成死亡 眶修复不当造成眼睑和眼眶畸形 眶内出血和眶压增高 - 视力丧失 过度治疗问题,8,黄河游览区-哺育,9,三、开放性眼眶损伤的诊断,1. 病史询问 致伤物的大小和力量 - 损伤性质受伤的时间、地点和周围环境视力障碍及其发生时间昏迷及时间；头痛、恶心、呕吐；外耳道出血、鼻出血或脑脊液鼻漏 - 颅脑损伤转诊患者了解治疗经过、首次处理或手术情况,10,车祸撞击伤：速度、相对运动、 锐器或异物穿通伤：电视天线、竹篱笆 坠落或摔倒伤：撞击力、钢钎、竹物 棍棒和铁器打击伤：眶缘和面部骨折 爆炸伤：异物、组织碎裂 枪弹伤：眶内异物 拳击和脚踢伤：爆裂性骨折,致伤物的大小和力量损伤性质,11,地点和周围环境-异物存留可能,摔在公路上：擦伤或撞击树丛或植物杆：穿通和异物建筑工地：钢筋、水泥、玻璃、爆炸：煤、石子、泥土、炸药,12,颅脑损伤表现,昏迷及时间：脑震荡、脑挫裂伤头痛、恶心、呕吐；外耳道出血、鼻出血或脑脊液鼻漏 颅底骨折咖啡样呕吐物 应激性胃溃疡,13,视力障碍及其发生时间,外伤后立即视力丧失： 原发损害-眼球或视神经损伤伤后数小时后视力下降：继发损害首诊神经外科、口腔科、耳鼻喉科患者 多在数日或更长时间发现视力障,14,少 林 棍 僧,15,三、开放性眼眶损伤的诊断,2. 生命体征检查 体温、脉搏、呼吸、血压 意识状态： 瞳孔大小及对光反射 交通事故和坠落伤 头颅、四肢、躯干、骨盆骨折 内脏损伤和出血,16,三、开放性眼眶损伤的诊断,开放性伤口 出血和肿胀 眼球突出或凹陷 视力障碍眼球和视神经损伤 眼睑和泪器损伤,眼外肌和运动神经损伤 感觉神经损伤 眶上裂或眶尖综合征 眼眶骨折眶周组织的复合损伤,3. 眼部检查,17,三、开放性眼眶损伤的诊断,开放性伤口眼睑、眉弓或眶周皮肤；球结膜、穹隆、泪阜；眼球开放性伤口特点：恐怖、明显可见、隐匿,18,19,三、开放性眼眶损伤的诊断,眼部组织肿胀与出血 创口出血 眼睑和结膜下出血或淤血 眼眶血肿,20,三、开放性眼眶损伤的诊断,眼球突出与凹陷,21,三、开放性眼眶损伤的诊断,外伤性视神经病变 视力下降或丧失 瞳孔传入路障碍 眼球结构正常 ERG 正常、VEP异常 CT：视神经管区骨折 MRI：视神经损伤,22,三、开放性眼眶损伤的诊断,瞳孔大小与对光反射,23,三、开放性眼眶损伤的诊断,斜视复视与眼球运动障碍 受累眼外肌麻痹或嵌顿导致 - 斜视、复视、眼球运动障碍下直肌嵌顿 -上转受限和下转不足 - 垂直性复视为主 内直肌嵌顿 外转受限或麻痹性外斜-水平复视,24,下直肌嵌顿,25,内直肌嵌顿 - 麻痹,26,下直肌断离,27,三、开放性眼眶损伤的诊断,眼球损伤 眼球破裂伤 眼球贯通伤 眼球挫伤 眼球脱臼 眼球陷没,28,三、开放性眼眶损伤的诊断,感觉神经损伤 眶下神经损伤 眶上神经损伤 泪腺神经损伤 颧面与颧颞神经损伤,29,三、开放性眼眶损伤的诊断,眶尖综合症,30,三、开放性眼眶损伤的诊断,4. 影像学检查 CT扫描：多排CT扫描 眼眶轴位、冠状位、矢状重建 双窗位显示 眼眶三维重建 - 眶缘、颅面、颅底骨折 MRI扫描 超声探查 DSA X线平片,31,三、开放性眼眶损伤的诊断,眶颅联合伤,32,三、开放性眼眶损伤的诊断,眼眶颌面损伤 颧骨体骨折，颧额缝和颧颌缝分离、颧弓骨折 三点骨折（tripod fracture）,33,三、开放性眼眶损伤的诊断,鼻眶筛骨折眶内下缘骨折：泪囊和鼻泪管损伤，内眦移位和畸形，以及鼻窦、鼻腔损伤复合外伤,34,眶内气枪子弹异物,35,眶内铅笔橡皮异物,36,植物性异物桐树枝,37,眼眶塑料异物,38,眶壁骨折,39,三、开放性眼眶损伤的诊断,眼眶或头面部外伤史 眼眶或眶周开放性伤口 眼眶组织损伤表现 眼眶影像学检查 全身检查：生命体征、四肢躯干 胸腹部内脏器官 相关科室会诊,40,开放性眼眶损伤的诊断注意点,有无颅脑、内脏损伤 有无颌面、鼻眶联合损伤 有无异物存留 有无眶壁骨折和眼肌嵌顿 有无眼球损伤和视神经损伤 眼眶CT检极其重要,41,洛阳龙门石窟,42,四、开放性眼眶损伤治疗原则,清创缝合：彻底清创、解剖复位 防治感染：特异性感染、非特异性感染 加压包扎和止血：四头带、绷带 抑制或减轻组织肿胀：糖皮质激素、脱水剂 促进组织修复： 并发症处理：,43,开放性眼眶损伤治疗注意事项,术前一定进行CT检查，明确损伤情况 杆状异物刺入眶内，适当诊断下取出 刺入颅内的异物，多需眶-颅联合手术 术后加压包扎和止血的重要性 不要忘记破伤风抗毒素应用 眶内植物性异物、彻底清除所有异物碎片 眶颅、颌面联合损伤请相应专业医师处理,44,开放性眼眶损伤清创缝合,适当的麻醉 清洗伤口 止血 探查 修复 并发症的处理,45,开放性眼眶损伤清创缝合,1. 适当的麻醉方式 眼眶开放性损伤：深度难定、情况复杂、组织 肿胀、眶压高、紧张情绪等原因局麻：效果不佳基础麻醉：多需要全麻：必要时使用,46,开放性眼眶损伤清创缝合,2. 伤口清洗 清洁伤口：生理盐水冲洗 污染和感染伤口：双氧水冲洗 生理盐水冲洗 油污较重：软性肥皂水刷洗 （双氧水和肥皂水不要进入结膜囊） 伤口表面分泌物使用乳突刀片刮除 吸引器：清洁手术野,47,开放性眼眶损伤清创缝合,3. 止血方法 如有活动性出血，先行止血压迫：无清创条件、眶内渗血、小血管出血电刀：眼睑、肌锥外、眼肌组织出血 眼科无齿镊夹持出血点电刀止血骨蜡：骨折面出血使用明胶海绵填压： 肌锥内出血 - 避免盲目夹持和电凝,48,开放性眼眶损伤清创缝合,4. 探查顺序 由浅入深 眼睑皮肤、轮匝肌层、泪道 睑板-眶隔-眶骨膜-内外眦韧带 眶缘和眶壁骨折情况 - 颅底、颌面和鼻窦鼻腔 眶内：提上睑肌、泪腺、眼外肌、血管、神经 注意事项：清除异物和坏死组织 不留死腔,49,开放性眼眶损伤清创缝合,5. 修复顺序 眶内组织：提上睑肌、眼外肌 眶上、眶下和颧神经解压和修复 眶缘和眶壁骨折整复 （耳脑胶、钛板和钛钉、medpor） 眶膈、骨膜、内外眦韧带修复 眼睑和泪道修复,50,开放性眼眶损伤清创缝合,注 意 事 项 清洗和探查顺序：由浅入深 清洗、探查、止血：同步进行 修复则遵循：由内到外、由深到浅，解剖复位 眶内组织修复：眼外肌和腱膜、泪腺固定、 眶骨修复：粘合与固定 眶骨膜-眶膈睑板修复 眼睑轮匝肌 - 皮肤与皮下组织缝合,51,开放性眼眶损伤清创缝合,6. 术后处理 眶内引流：一般不放 睑裂缝合：预防结膜脱出 加压包扎：预防出血 3 5 天 眶压高处理：脱水剂、外眦韧带剪开 抗生素、糖皮质激素应用,52,开放性眼眶损伤清创缝合,清创不彻底-存在问题 ：死腔凝血块、坏死组织存在：创口不愈合、感染遗留异物未发现眶内重要结构损伤,53,开放性眼眶损伤清创缝合,适当的清创缝合 减少或不遗留外伤畸形 最大限度恢复眼球和眼睑运动 减少不必要的二次手术 为二期修复创造条件,54,谢谢,55,洛阳牡丹,56,欢迎各位老师到郑州,57,二、开放性眼眶损伤清创缝合,修复不当-存在问题：眼外肌未修复：上睑下垂、斜视复视层次不清：眶内组织与眼睑缝合骨折和骨碎片处理不当：眶凹陷畸形内外眦修复不当：内外眦畸形眼睑修复不当：眼睑畸形泪