大外科PBL护理查房胆囊结石

PBL 护理病例查房胆囊结石并胆囊炎,普外科 xxx 2016年3月14日,1,PBL中最简单的方法 六步问答法,（1）什么是 （2）是不是 （3）是什么性质和类型 （4）是什么原因导致的 （5）如何治疗和护理 （6）预后怎样.,2,主要内容,3,病史简介,床号：28床姓名：黎李保性别：男年龄： 39岁诊断：1、胆囊结石并胆囊炎 2、胆总管多发结石,4,病史简介,主诉 : 上腹部疼痛一月余。 患者黎李保，男，39岁，因“上腹部疼痛一月余” 于2016-02-27非急诊步行入院。 入院时T：38.6 P：86次/分R：20次/分 BP：116/65mmHg. 以上腹部疼痛为主要表现，为持续性隐胀痛，偶有疼痛加剧，并放射至肩背部，疼痛难忍伴寒战、发热。间有恶心、呕吐。食欲不振，查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛。墨菲氏征阴性。上下腹CT提示：胆囊结石、胆总管结石。,5,检验及影像检查实验室检查 超敏C反应蛋白：80.4ng/L 08 白细胞（WBC）：17.13（109/L） 4-10 中性粒细胞百分比86.2% 4577 血清丙氨酸氨基转移酶测定45U/L 040 血清天门氨酸氨基转移酶134U/L 040 血清r-谷氨酰基转移酶366U/L 058 血清总胆红素测定 36.63umol/L 026,6,影像检查上腹部CT提示：1、胆囊结石 2、胆总管结石 腹部MRI：胆总管中上段、胆囊颈多发结石，并胆总管中上段、肝总管、左右肝管轻度扩张。B超：胆囊壁稍厚，毛糙。X线：未见明显异常。,7,拟诊断：胆囊结石并胆囊炎！,8,什么是,胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病，主要见于成年人，女性多见。胆总管结石：根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为胆管结石。,9,临床表现,症状胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状: T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克 继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,10,临床表现,体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸,11,拟诊断：胆囊结石并胆囊炎,12,是不是鉴别诊断：1、急性胰腺炎：上腹部疼痛，呈持续性胀痛，可放射至腰背部，伴恶心、呕吐，可有黄疸、高热，患者不排除本病可能，上腹部CT及血尿淀粉酶可鉴别。2、胃肠穿孔：有胃溃疡病史，多为突然起病，可表现为腹膜炎体征以上腹部最明显，B超可鉴别。,13,是什么性质和类型？,14,解剖生理,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,15,解剖生理,16,胆石类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,17,患者于2016-03-04送手术室在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石+经胆道镜液电碎石取石术+T管引流+肠粘连松解术+腹腔引流术，术后予抗感染、抑制腺体分泌、抑制炎症反应、护肝、护胃、补液及对症支持治疗，嘱患者早期下床活动，促进肠道蠕动。,18,是什么性质和类型？,病人3月04日的术中可见胆囊内胆汁粘稠，内有灰黄色泥沙样结石，胆汁呈暗黄色。胆总管中下段有数颗大小不一的黑褐色结石，最大直径约为1.0cm.从外观看应为胆固醇结石及胆色素结石。,19,病因：是什么原因导致的？,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成,20,治疗：如何治疗和护理？,非手术治疗禁食* ,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K1,解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法,21,治疗,手术治疗：胆囊切除术+胆总管切开取石术 （最佳选择） 1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能,22,治疗,2.手术方式开腹胆囊切除术 OC腹腔镜胆囊切除术 LC小切口胆囊切除术,23,术前护理,护理诊断疼痛 与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感 染有关有体液不足的危险 与恶心呕吐有关焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关,24,25,疼痛 与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感染有关,目标：患者疼痛减轻或得到控制措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻,26,有体液不足的危险 与恶心呕吐有关,目标 ：患者体液得以维持平衡措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽 。建立静脉通路，遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征。评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生,27,目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施： 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理,焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关,28,术后护理,护理诊断疼痛与手术及术后留置管道有关潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘等舒适的改变 与术口疼痛以及各种管道的放置有关自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑 与罹患疾病、担心预后有关。,29,潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘等,目标：能及时发现患者出现的并发症措施： 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部术口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉评价：患者未出现并发症,30,舒适的改变 与切口疼痛以及管道的放置有关,目标：病人术后不适程度减轻，得到 较好休息措施： 提供适宜的环境 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 做好术口及管道的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求 评价：患者的舒适需求基本得到满足,31,自理能力下降 与术后卧床、术口疼痛、放置管道等有关,目标：病人的需求得到满足措施： 尽量满足病人日常生活需要 口腔护理bid、会阴擦洗bid 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性评价：病人住院期间的需求基本得到满足。,32,知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识措施： 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理,33,焦虑 与所患疾病、担心预后有关,目标：病人焦虑情绪得以改善 措施： 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量 评价：病人焦虑情况减轻,34,一、何为T管？ 胆道手术病人，在胆总管切开处放置“T”管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外接引流袋。,35,二、T管引流的目的,引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏、感染。 支撑胆道。 术后可经T管进行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况。 术后可通过局部窦道处理残余结石。,36,三、T管的护理,T管的固定严格无菌操作保持T管引流通畅保持伤口敷料干燥严密观察引流液T管一般放置时间及拔管指证拔管后观察,37,T管固定,1.引流的整个装置需衔接紧密，避免渗漏。 2.T管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，另外，在腹带和床单上再加固定。 3.对病人进行各项操作时勿拉紧引流管，固定时给病人活动、翻身留有余地，以免将引流管拉脱。,01,38,02,严格无菌操作,引流袋必须无菌，一般24h更换一次，或根据引流量随时更换。 定时做胆汁常规和细菌培养。 平时注意引流袋的位置，勿高于引流口，以防止胆汁倒流增加感染机会。,39,03,保持T管引流通畅,随时调整引流管道的位置，以免发生折叠、 扭曲等现象。 一般取半坐卧位，以利于分泌物的引流。 若管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行 相应的处理。,40,04,保持伤口敷料干燥,保持伤口敷料干燥，每日更换。 若有胆汁渗漏，应及时更换敷料，局部 皮肤涂抹氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。,41,正常胆汁每日量约800-1200ml，色泽为黄绿色， 稠厚、色清、无渣。 术后24h内引流量为300-500ml。恢复进食后每日引流量为600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。 术后12天胆汁颜色可呈黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。 若胆汁突然减少甚至无胆汁引流，提示引流管阻塞或脱出。 若引出胆汁过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。,05,严密观察引流液,42,06,T管一般放置时间及拔管指证,T管一般放置时间为1014天，此时胆总管下端水肿消退，胆汁引流逐渐恢复通畅。 拔管指证： 1、T管留置2周左右，可使T管周围形成一坚实窦 道，拔管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。 2、引流量出现减少，色清，体温下降，黄疸消退，全身情况改善，食欲增进。 3、试行夹闭12天，夹管时间观察病人如无腹痛、发热、黄疸即可拔管。 4、经T管造影正常。,43,07,拔管后观察,了解病人食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况,44,T管引流袋的更换,用物：换药弯盘（内置活力碘棉球数个），镊子1个，胶布1卷，引流袋1个，屏风1个。 操作方法： 1.洗手后携用物至病人床旁。 2.和对病人，相病人解释。 3.围起屏风，助病人采取舒适卧位。 4.露出伤口敷料部位，轻轻拆去原来的敷料。 5.一手固定引流管，另一手一镊子夹有活力碘棉球轻试引流管周围皮肤。,45,6.更换引流袋时，先分离引流袋与引流管的接头处，再以活力碘擦拭，然后将另一无菌引流袋接上，使引流袋自然垂于床边，低于伤口，引流管长短适当，避免妨碍病人翻身。 7.随时注意引流管有没有扭择、脱落、确定导管通畅。 8.鼓励病人翻身，以促进引流液的流出。 9.随时记录引流液的颜色、质地、量。 10.整理用物，护士洗手。,T管引流袋的更换,46,预后怎样.,结石性胆囊炎治疗预后：手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50 岁以下的病人中约0.1%，在50