临床营养支持住院医师讲座

,临床营养支持,1,概述,肠外营养（PN Parenteral nutrition） 肠内营养（EN Enteral nutrition） 外科营养,普外泌尿烧伤科,2,营养成分,糖类,脂肪,维生素,1,2,3,4,微量元素,5,普外泌尿烧伤科,概述,氨基酸,3,Part ,Part ,Part ,Part ,营养基质的代谢,临床应用,发展趋势及适应症,并发症及其预防,普外泌尿烧伤科,概述,4,普外泌尿烧伤科,营养基质的代谢,糖类,脂肪,蛋白质,碳水化合物，热量主要来源,机体能量的主要储存方式,生命的存在形式,糖类,脂肪,蛋白质,各种元素,各种元素,维生素、电解质、微量元素,5,碳水化合物的代谢,普外泌尿烧伤科,营养基质的代谢,单糖,碳水化合物,机体细胞摄取利用,以糖原形式储存,蛋白质,糖异生,肝糖原分解,淀粉酶,双糖酶,6,普外泌尿烧伤科,营养基质的代谢,正常人每日热卡需要量为1800kcal碳水化合物以糖原形式储备，总量有限(肝糖原200g，肌糖原300g)禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，肌糖原只能被肌肉利用禁食早期，重要组织所需葡萄糖由蛋白质糖异生提供，日消耗蛋白质约75g禁食时间延长，开始脂肪动员,碳水化合物的代谢,7,脂肪组织中90%为甘油三酯,普外泌尿烧伤科,营养基质的代谢,脂肪的代谢,甘油,甘油三酯,脂肪酸,乙酰辅酶A,进入三羧酸循环供能,糖异生,葡萄糖,8,成人每日需要蛋白质1g/kg分解代谢占优势时，蛋白质分解增加，糖异生增强谷氨酰胺是条件必须氨基酸，长期不足可致肠黏膜萎缩，进一步导致细菌易位,普外泌尿烧伤科,营养基质的代谢,蛋白质的代谢,短肽,蛋白质,氨基酸,经门脉入肝,经肠道吸收,蛋白酶,转氨脱氨糖异生,葡萄糖,9,细胞外液钠水潴留，钾、磷排出增加，蛋白质分解增加、 脂肪氧化增加 糖代谢紊乱：对糖的利用较一般病人差 体重下降：肌肉组织及脂肪组织的消耗增加,普外泌尿烧伤科,营养基质的代谢,创伤/感染后代谢反应,1,3,2,10,高代谢状态胃肠道皮肤瘘及短肠综合征急性肠道炎症性疾病腹部手术后、重症胰腺炎、腹膜炎、胃肠道梗阻肿瘤病人接受大面积放疗或者大剂量化疗轻度肝肾功能障碍病人,普外泌尿烧伤科,肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症,肠外营养支持,适应证,无法或者不宜经口摄食超过1周者,2,6,5,4,3,11,休克重症脓毒血症重症肺功能障碍重度肝功能衰竭重度肾功能衰竭,普外泌尿烧伤科,肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症,肠外营养支持,禁忌症,12,不能经口摄食或者经口摄食不足或者禁忌,肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症,肠内营养支持,适应证,肠内营养的关键在于小肠是否具有吸收各种营养素的功能胃肠道功能允许，应首先考虑肠内营养,普外泌尿烧伤科,经口摄食不能经口摄食不足经口摄食禁忌,13,胃肠道疾病,肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症,肠内营养支持适应证,短肠综合征：初期采用肠外营养支持，以后在适当阶段 可兼用肠内外营养胃肠道瘘：适用于营养素不至从瘘孔流出的病人炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与克隆病炎症缓解，小肠功 能适当恢复后可使用成份性EN胰腺炎结肠手术与结肠镜检查的准备憩室炎、吸收不良综合征、顽固性腹泻、胃瘫等,普外泌尿烧伤科,14,其他,肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症,肠内营养支持适应证,术前或者术后的营养补充心血管疾病肝功能或者肾功能衰竭先天性氨基酸代谢缺陷病,普外泌尿烧伤科,15,年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张肠内营养液，应采用等张肠内营养液严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻严重吸收不良综合征及严重营养不良的病人重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人先天性氨基酸代谢缺陷的儿童不能用一般的肠内营养,普外泌尿烧伤科,肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症,肠内营养支持,禁忌症,16,时机：重症病人避开应激不应期1-3天（维持生命体征和内环境稳定）用量：一般25kcal/kgd，脂肪占热量供给30-50% 配方类型及输液途径 临床上肠外营养支持分为两种 氨基酸-高浓度葡萄糖系统：必须由中心静脉输入，并发症多 氨基酸-中浓度葡萄糖-脂肪系统：中心静脉 外周静脉 PICC,普外泌尿烧伤科,肠外营养和肠内营养的应用,肠外营养的应用,17,基质的需要量,普外泌尿烧伤科,肠外营养和肠内营养的应用,肠外营养的应用,复合氨基酸：8种必须氨基酸，6-12种非必须氨基酸 用量为1g/kgd能量需要：20-30kcal/kgd 早期以葡萄糖为主，1980年后增加脂肪乳 使用葡萄糖+脂肪乳好处更多，尚可补充必须脂肪酸 脂肪乳需要量50-100g/d，一般由长链脂肪提供 创伤后使用中长链脂肪乳混合制剂更合适,18,基质的需要量,普外泌尿烧伤科,肠外营养和肠内营养的应用,肠外营养的应用,维生素,基质的需要量,19,基质的需要量,普外泌尿烧伤科,肠外营养和肠内营养的应用,肠外营养的应用,水电解质,基质的需要量,20,基质的需要量,普外泌尿烧伤科,肠外营养和肠内营养的应用,肠外营养的应用,微量元素,基质的需要量,21,肠内营养剂依据成份和用途分为三种,普外泌尿烧伤科,肠外营养和肠内营养的应用,肠内营养的应用,氨基酸供氮制剂 艾伦多 短肽类供氮制剂 Pepti-2000、Vtital 整蛋白供氮制剂 能全力、瑞素,均衡型制剂,22,普外泌尿烧伤科,肠外营养和肠内营养的应用,肠内营养的应用,免疫增强制剂 富含精氨酸、核苷酸、-3脂肪酸 肺病病人制剂 脂肪含量高、糖类含量低 糖尿病制剂 富含缓释糖，瑞代 婴儿制剂 仿母乳设计配方 其他制剂 肿瘤病人、肝肾功能不全,疾病导向型制剂,组件型营养制剂：用于强化或补充均衡型营养制剂，国内未上市,23,锁骨下静脉穿刺置管可导致气胸、血胸，液体输入胸腔或纵隔、误伤胸导管、气管，出血、空气栓塞预防： 严格操作规程、认清解剖标志 颈内静脉穿刺置管 PICC最安全,普外泌尿烧伤科,营养支持治疗的并发症及其预防,肠外营养的并发症及预防,中心静脉导管、输液等技术问题导致的并发症,穿刺置管的并发症及预防,24,长期留置导管、营养液污染、无菌术不严格、患者免疫力低下、长期使用抗生素或者激素治疗可继发真菌感染预防： 拔除导管 导管及营养液细菌培养 针对性抗感染,普外泌尿烧伤科,营养支持治疗的并发症及其预防,肠外营养的并发症及预防,中心静脉导管、输液等技术问题导致的并发症,感染,25,高血糖、低血糖 控制单位时间入量、监测血糖 加用适量胰岛素非酮症高渗性昏迷 应用脂肪乳剂肝脂肪变性 应用适量脂肪乳剂,普外泌尿烧伤科,营养支持治疗的并发症及其预防,肠外营养的并发症及预防,与代谢有关的并发症,与输入高渗葡萄糖有关的并发症,与输入氨基酸有关的并发症,高氯性代谢性酸中毒、高血氨症,26,普外泌尿烧伤科,营养支持治疗的并发症及其预防,肠内营养的并发症及预防