痛风

,痛风性关节炎,郑州二砂医院 刘凯,1,2,痛风的概念,痛风（Gout）：是一组遗传性或获得性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的综合征。,分为原发性和继发性两大类。以高尿酸血症为主要特征；严重者呈关节畸形及功能障碍；累积肾脏引起间质性肾炎和尿酸性尿路结石。,痛风性关节炎为痛风的主要临床表现之一,3,痛风的一般情况,代谢性疾病嘌呤代谢异常导致血尿酸增高原发性痛风，占95%继发性痛风, 占5%男女之比为 1020：14050岁是发病高峰30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生,:,20,1,4,痛风的病因,各种影响尿酸生成、转运、清除和分解过程的因素均可能引起高尿酸血症甚至痛风。,遗传因素：有家族性发病倾向，大多数为常染色体遗传 环境因素：包括饮食习惯（过度饮酒和高嘌呤饮食为最明确的发病因素）、生活方式（外伤、劳累、感染）、体重和精神应激等,5,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物嘌呤的的来源：细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物食物中的嘌呤,占尿酸来源的80%,占尿酸来源的20%,6,尿酸溶解度极低，过度饱和会在关节、肾脏和组织中沉积 哺乳动物中虎、狮、熊等动物体内有尿酸酶，分解尿酸为水溶性尿囊素灵长类动物如猩猩、猿、猴没有尿酸酶灵长类进化过程中尿酸渐高有研究认为，尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂，尿酸过低易导致早衰及自身免疫性疾病。尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主要抗氧化剂,发病机制,血中尿酸越来越高,7,8,发病机制,针对痛风性关节炎而言，关节内尿酸堆积，尿酸盐微结晶沉积于软骨和骨关节而诱发急性关节炎症。反复发作导致慢性痛风性关节炎，导致关节畸形。 痛风性关节炎症的急性发作并不一定与高尿酸血症呈平行关系，可能由于尿酸快速波动所致。,9,发病机制,多形核白细胞,吞噬作用、趋化因子的释放、溶酶体酶酶解等,关节软骨的溶解和软组织损伤,尿酸钠晶体导致急性关节炎发作中，多形核白细胞起着重要作用。,哪些人患病几率高,肥胖、达官贵族、应酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因绝经后女性,10,帝王将相病才子佳人病酒肉病富贵病,皇上，这有个家伙说咱容易患痛风,11,哪些人患病几率低,特别消瘦的人,12,13,哪些人患病几率低,特别穷困潦倒的人,哪些人患病几率低,重体力劳动者,14,15,哪些人患病几率低,绝经前妇女,痛风四大临床表现,无症状的高尿酸血症急性痛风性关节炎痛风石和慢性痛风性关节炎肾病变,16,17,急性痛风性关节炎,饮酒过度和高嘌呤饮食为最明确的诱发因素。此外，外伤、劳累、感染等也可诱发本病。 发病初期为下肢单关节受累，大部分首发于第1跖趾关节，其次为跖跗关节，多关节发作时其部位往往不对称。,85%单关节起病,临床表现,18,急性痛风性关节炎-临床分期,慢性关节炎期,间歇期,急性关节炎期,无症状期,4.慢性关节炎期,3.间歇期,2.急性关节炎期,1.无症状期,临床表现,19,急性痛风性关节炎-无症状期,仅有血尿酸增高，而无任何症状称无症状性高尿酸血症可长达数年至数十年，甚至终生不发生痛风,临床表现,20,急性痛风性关节炎-急性关节炎期,最常见的首发症状。首次多为夜间骤然起病，常发生于第一跖趾关节。关节及周围组织红、肿、热、痛（如刀割样）、活动障碍等炎症表现（大关节受累时可有关节积液）；常在夜间被痛醒。诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤手术等。全身症状：多数病人无全身症状，少数伴有低热、头痛、脉速、肝大、多尿、白细胞增多、血沉增快。可持续数天至数周，能自行缓解，受累区域皮肤可呈暗红色，皱缩、轻度瘙痒和脱屑，可逐渐恢复。足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘关节。,临床表现,21,急性痛风性关节炎-间歇期,两次发作之间的静止期。症状全部消失，关节活动完全恢复正常。可持续数月至数十年，甚至终身不复发。多数在一年内复发，且逐渐趋于频繁复发，累及范围广，直至关节破坏。少数终生只发作1次。,临床表现,22,急性痛风性关节炎-慢性关节炎期,多见于未经治疗或治疗不规则的反复发作的患者可进入慢性期。表现为受累关节持续性慢性疼痛至受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性僵硬、强直和畸形，较大的皮下结节形成，最终关节功能丧失。累及范围广（脊柱小关节和肋软骨也可受侵）。特征性表现：痛风石多见于耳廓及跖趾、指间、掌指、肘等关节。,临床表现,23,受累关节的分布,第一跖趾关节 60%跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：4.1%,临床表现,24,急性痛风性关节炎-受累关节,25,痛风结节（痛风石）,除中枢神经系统外均可见到， 血尿酸600mol/L，显现率近100% 血尿酸420mol/L女性： 357mol/L血清饱和度：420 部分病人在急性期血尿酸仍完全正常。,同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦,29,痛风性关节炎-辅助检查,诊断,急性期关节腔穿刺抽液检查为诊断本病的金标准。关节液：白细胞内有尿酸盐结晶（双折光的针形）,30,尿酸盐结晶,31,痛风性关节炎-辅助检查,诊断,X线检查：晚期近关节端见圆形或不规则形穿凿样透亮区、虫蚀样、蜂窝状或囊状，周围骨质密度正常或增加，界限清楚，关节面不平、关节间隙狭窄。CT扫描：痛风石影像,32,X-ray特征晚期关节面骨端皮质穿凿样、蜂窝状、圆形骨质透亮缺损,33,痛风性关节炎-诊断,中老年肥胖男性干部或知识分子较高的修养不凡的谈吐夜间突然发作血尿酸水平增高 注意：在急性发作期，由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期过后再复查。,34,鉴别诊断,鉴别诊断-类风湿性关节炎,中年，女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性,梭形肿胀,35,鉴别诊断-化脓性及创伤性关节炎,病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常,36,鉴别诊断-假性痛风,痛风 假性痛风性别 95男性 60男性年龄 中老年 老年发病 急性 可急或渐进疼痛程度 剧烈 较重持续时间 数天至2周 数天数周受累关节 第一跖趾关节 大关节（膝、腕）血尿酸 升高 正常X线 骨呈穿凿样 软骨钙化滑液结晶 尿酸盐 焦磷酸钙或磷灰石,37,鉴别诊断-急性风湿性关节炎,链球菌感染的变态反应性疾病青少年，常表现在大关节的游走性疼痛呈对称性发作可伴有心肌及瓣膜同时损伤。,38,39,鉴别诊断-秋水仙碱诊断性治疗,急性关节炎期诊断有困难者服秋水仙碱后症状迅速缓解具特征性诊断意义 可用于痛风的鉴别诊断,40,治 疗,一般预防与治疗药物治疗外科治疗,41,一般预防与治疗,阿米陀佛，吃素保佑你,低嘌呤饮食：忌食动物内脏、海鲜等高嘌呤食物戒酒，尤其啤酒多饮水，保持充足尿量：饮水量2000ml/日避免疲劳、受凉、关节损耗等诱发因素绝对卧床休息、抬高患肢并配合物理治疗多进碱性食品：佛家饮食碱化尿液：碳酸氢钠片（尿pH6.0）不易使用利尿剂、小剂量阿司匹林等抑制尿酸排泄药物,这药咱有！,还 有 减 肥。,42,动物内脏、鸡肉、大肉、沙丁鱼、扇贝、蘑菇、菠菜、空心菜等,高嘌呤食物,43,低嘌呤食物,谷物及其制品、蛋及其制品、乳制品、稀饭、茶、咖啡、果汁、汽水、豆制品、冰淇淋等,44,低嘌呤食物,水果、蔬菜（除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜）,45,46,药物治疗,药物治疗目的： 尽快终止急性发作、及时缓解症状、预防复发、防止关节和内脏的损害。,目前尚无根治性药物,47,48,急性期痛风性关节炎的药物治疗,1.秋水仙碱（临床首选）：特效药用法：0.51mg q12h或1mg q2h，直至关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐。一般约需3-5mg，24小时内不宜超过6mg达到最大剂量6mg；发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；对于急性期有抗炎消肿的特效。间歇性用药可预防慢性痛风的急性发作。副作用：胃肠道反应（恶心呕吐、腹泻等），神经系统异常，肝功损害、骨髓抑制等，故多建议小剂量使用；禁忌：骨髓增生低下者、血白细胞减少。,49,临床首选特效药,水,仙,碱,秋,这药咱有！,50,2.非甾体抗炎药（临床次选）： 消炎痛、布洛芬、西乐葆等。3.糖皮质激素：仅在秋水仙碱和非甾体抗炎药治疗无效或禁忌时采用；能迅速缓解症状，但停药后易复发。,急性期痛风性关节炎的药物治疗,这药咱也有！,51,急性期痛风性关节炎的药物治疗,4.促排尿酸药： 适用于肾功能尚好、血BUN14.28mmol/L、无肾尿酸结石的病人，如丙磺舒、苯磺唑酮及苯溴马隆等。,52,5.抑制尿酸生成药物：别嘌醇：适用于尿酸生成过多而排泄过低、尿酸结石反复形成或反复发作、用排尿酸药物无效或其他不适用排尿酸药物的病人。剂量：每日0.2-0.6g，分次2-4次口服；维持量0.l- O.2g/d适应症：尿酸生成增多者；肾功损害；泌尿道结石；尿酸排泄过多 (24h3500mol)；明显痛风石。,急性期痛风性关节炎的药物治疗,这药咱还有！,53,痛风合并高血压、高血脂的药物选择,痛风合并高血压的药物选择 氯沙坦除降压以外，还可以降低血尿酸痛风合并高血脂的药物选择 力平脂除降脂以外，还可以降低血尿酸,何时联合应用？,血尿酸升高明显大量痛风石沉积无明显的肾脏损害,54,55,外科治疗,只有少部分药物治疗无效病人需手术治疗。,手术适应症：1.痛风石影响关节功能、侵犯肌腱或压迫