下颌骨囊肿

下颌骨囊肿,XXX,1,颌骨囊肿是指在颌骨内出现一含有液体的囊性肿物，逐步增大、颌骨膨胀破坏，据其发病原因可分为牙源性及非牙源性两大类，牙源性者即囊肿由成牙组织或牙演变而来；非牙源性囊肿则可由胚胎发育过程中残留于颌骨内的上皮发展形成，如面裂囊肿，亦可为损伤所致的血外渗性囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等。,定义,分类,牙源性颌骨囊肿,非牙源性囊肿,发生于颌骨而与成牙组织和牙有关。 1.根尖周囊肿和残余囊肿 2.始基囊肿 3.含牙囊肿 4.牙源性角化囊肿,是由胚胎发育过程中残留的上皮发展而来，故亦称非牙源性外胚叶上皮囊肿。 1.球上颌囊肿 2.鼻腭囊肿 3.正中囊肿 4.鼻唇囊肿,临床表现,牙源性颌骨囊肿多发生于青少年。角化囊肿有两个高峰期：2030岁和50岁年龄组。多发生于颌骨任何部位。1、牙源性颌骨囊肿生长缓慢，初期无自觉症状。如继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。,2、如果囊肿发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪扣时有乒乓球样感觉，并发出羊皮纸样脆裂声，最后，此层极薄的纸也被吸收时，则可发生波动感。,一般囊肿大多向颊侧膨胀；但角化囊肿可有1/3病例向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。当下颌骨囊肿发展过大，骨质破坏过多时，可能引起病理性骨折。,3.常有牙的病变（根端囊肿）或缺牙。4.穿刺抽出草黄色液体，镜下可见胆固醇结晶。角化囊肿（颌骨囊肿的一种类型）的囊液为乳白色角化物或皮脂样物。,检查,1.X线平片颌骨囊肿在X线平片上表现为圆形或卵圆形密度减低区，边界清楚，边缘光滑锐利，其内可以是单房或多房。随着囊液积聚，囊肿具有一定的膨胀性，可引起临近牙移位，少数可见牙吸收。周围骨质吸收，囊腔壁为致密白线(骨皮质线)。,含牙囊肿的X线,角化囊肿的X线,2.计算机X线体层摄影CT平扫时，囊肿为圆形或卵圆形，边缘光滑。囊肿的密度与囊内容物有关，一般有两种情况：多数表现为低密度，少数为等或高密度。前者与囊肿内容物是液态脂类物质和胆固醇有关，后者与囊内容物是角化物、出血和钙化有关。增强CT上，囊壁可有轻度强化，囊液无增强。其内可见残留的牙根或牙齿，可见间隔，骨皮质连续性可有中断，周围软组织内可见膨胀。3.病理组织学检查确诊。,治疗,颌骨的治疗，除年龄因素外，囊肿发生的部位也决定手术方法的选择。囊肿位于上颌骨或下颌骨，前部或后部，中线或两侧，都应分别采取不同的方法予以处理。囊肿大小不一样也应采取不同方法。1.小型囊肿的治疗 根尖感染引起的小型囊肿可采取以下方法进行治疗： 如为死髓牙引起，可将病源牙作根管治疗，充填后作囊肿摘除，或在术中充填，同时作根尖切除。创口可予以缝合，一般均可获得一期愈合。如为残根引起，可拔除残根，扩大拔牙创齿槽窝，将囊肿摘除或刮净，拔牙创予以缝合，也可获得一期愈合。 腭前部或中线的裂隙囊肿，如切牙管囊肿，鼻腭囊肿或正中囊肿的治疗。如作一次囊肿摘除，剥离囊膜时极易穿通鼻底，形成口鼻漏。这种瘘道修补起来非常困难，有时经多次手术也难修复。对于这种情况，最好不作囊肿摘除，而作半切除开放手术。即将囊肿突出或未突出口腔的囊肿壁，连同表面的腭黏膜切除，其鼻腔面不予切除。术后于进食后冲洗囊腔即可，一般术后36个月，即可长平，囊膜色泽与腭黏膜相似，毋需再次切除。这种方法创伤很小，也相对安全，绝无穿通鼻腔的并发症发生，非常适宜于老年人。,2.中型囊肿的治疗 老年人颌骨的中型囊肿，治疗比较复杂。因老年人大部分缺牙或合并牙槽骨萎缩。中型囊肿如位于上颌前部者，可能压迫梨状孔突入鼻底；后部者可能侵入上颌窦。如位于下颌，老年人下颌骨因缺牙变窄，体部或升枝的囊肿可能压迫或推移下齿槽神经管，并将邻近牙推移异位或根尖位于囊腔内，这种情况下，如作一次性囊肿摘除，上颌可能穿通鼻腔或上颌窦，下颌则易损伤下齿槽神经管；如损伤邻牙，还需作根管治疗或拔除，造成不必要的痛苦。对老年人，均不适宜作这些治疗。因此，老年人中型骨囊肿的治疗，以开窗减压术最为安全，且创伤小，痛苦少，同样可以达到治疗的目的。当然惟一的不足是愈合时间稍长，在此期间每天饭后需冲洗囊腔。由于冲洗方法简单，不受时间限制，且安全舒适。 通常开窗术后的减压时间为6至18个月，减压后囊肿消失者不需II期手术，未完全消失者可行II期手术刮除缩小囊肿。开窗减压术的目的不是直接根除囊肿，而是使囊腔缩小，恢复颌骨外形，最大程度地保护颌骨的形态和功能。也有学者尝试不作刮除，一些病例证实囊膜在经过开放引流暴露口腔后，可以向口腔黏膜转化。 3.大型颌骨囊肿的治疗 大型颌骨囊肿患者，尤其是老年人。因截骨范围较大，手术比较复杂，术后易导致面部畸形，老年人难以承受大型手术等特点，所以多主张先采用囊肿开窗减压术，缩小病变范围，恢复颌骨外形，根据开窗术后的具体情况选择合适治疗方案。,术前术后的护理,术前护理： 1、执行口腔科术前一般护理常规。 2、拍X线片，以正确估计囊肿范围，囊肿与周围组织的关系， 以及囊肿累计牙齿的情况，从而选择正确的手术方案。 3、在囊肿并非感染时，应先控制感染，待炎症消除后再进行 手术。 4、对于可以保留的牙齿，在手术前做根管治疗。 5、术前全口洁治，清洁口腔，以免术后伤口感染。,术后护理,1、执行口腔科术后一般护理常规。2、全麻6小时后进温凉流食或半流食。饮后注意漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染。 3、术后给予口外四角带加压包扎3天，以减少术后刀 口出血及局部肿胀。 4、术后24小时内面部局部冷敷，减轻局部水肿出血， 促进刀口愈合。进温凉流食或半流食，切忌咬硬物， 以免继发骨折。5、术后忌咬硬物，因囊肿对颌骨的侵犯，导致骨壁变薄，咬硬物时易导致骨折的发生。 6、术后3天术区需四角带加压包扎。如有松脱 及时通知医务人员处理，以防止伤口出血肿胀。 7、注意休息，10天拆线。8、出院后要的定期复查。,病例介绍：,患者X床 XXX，女，X岁，以“下前牙槽无痛性肿物渐进性增大7年”为主诉入院，患者于入院前7年因下前牙变色就诊于当地诊所（具体诊疗不详），2个月后感下前牙槽膨隆，当时约小拇指头样大小,无疼痛不适,自行“消炎”，无明显好转。7年来膨隆范围逐渐增大至大拇指头样大小，无感牙体疼痛，无感下唇麻木及疼痛，于今日就诊我科门诊，行口腔全景X片，示“根部囊性阴影”，拟“下前牙槽膨隆性质待查；下颌骨囊肿？”收入院。发病以来，患者饮食、睡眠正常，二便正常。专科情况：五官端正，上下唇无畸形。双侧颞下颌关节无压痛及弹响，张口度约三横指，张闭口型正常。口内粘膜未见充血，糜烂，缺失，咬颌关系正常。唇侧牙槽牙槽嵴至舌侧牙槽见膨隆，范围约2.51.51.0cm3大小，质稍硬，表面光滑，不可移动，扪压有乒乓球感，压痛轻微，穿刺抽出棕褐色黄色混浊液体。上下颌骨未扪及异常动度。舌体大小正常，位置居中，运动自如。各涎腺导管口通畅，无红肿。双侧扁桃体未见肿大。入院后，给予二级护理，普通饮食，完善各项检查等处理。辅助检查：2017.03.10口腔全景X片示：根部囊性阴影，边界清楚。 乙肝标志物：小三阳其余检查均在正常值内。3月13日，在全身麻醉下行下颌骨囊肿摘除术，术后给予一级护理，禁食，输氧，心电监护、止血补液等处理，镇痛泵在使用。3月14日改为二级护理，3月15号拔出镇痛泵。,护理诊断,1.舒适的改变：疼痛，与手术的创伤有关。2.吞咽障碍：与口腔手术后疼痛有关。3.潜在并发症：出血，感染，尿潴留等。4.睡眠型态紊乱：与手术后的不适感，住院后环境的改变有关。5.焦虑：与环境陌生，担心手术的预后有关。,护理措施： 1.舒适的改变：疼痛，与手术的创伤有关,评估患者疼痛的性质，持续程度，病人的耐受能力。必要时，遵医嘱应用止痛药。避免刺激性因素，保持环境安静、舒适。通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。尽可能地满足病人对舒适的需要， 做好各项清洁卫生处理。,2.吞咽障碍：与口腔手术后疼痛有关。,指导病人吃温，凉，软，烂的忌酸甜的半流质饮食，如稀饭，面条。,3.潜在并发症：出血，感染，尿潴留等。,出血：观察病人的生命体征，遵医嘱运用止血药物治疗。如病人出血时，要注 意观察出血的颜色、性状、量，嘱患者卧床休息，及时的清理呼吸道分 泌物，备好急救物品等。感染：注意观察切口的情况，有无高热，肿胀，脓性分泌物等。保持口腔卫生 ，每次进食后漱口，避免伤口感染。合理饮食，提高患者的免疫力，预防 感染。尿潴留：全麻病人要注意观察排尿情况。如发生尿潴留，指导病人诱导排尿的方 法：热敷下腹部，听流水声等，无效时，给予留置导尿。,4.睡眠型态紊乱：与手术后的不适感，住院后环境的改变有关。,必要时遵医嘱使用镇静剂。保持病室的安静舒适，利于睡眠。睡前减少活动量，喝一杯热牛奶，避免饮咖啡浓茶，睡前热水泡脚。缓慢深呼吸，听轻音乐，全身肌肉等。,5.焦虑：与环境陌生，担心手术的预后等有关。,主动向病人介绍病区环境，消除病人的紧张感。认识到病人的焦虑，对病人的心理表示理解，经常与病人交流沟通。向病人介绍手术的目的，方式，注意事项，缓解病人的紧张心理。介绍成功病例，树立患者的信心。,镇痛泵（PCA）的使用与护理,一、PCA泵：即病人自控镇痛技术，其特点是可以有效地减少不同病人个体之间药代动力学和药效动力学的波动，克服了病人对自控镇痛药物的个体差异，防止药物过量，即由麻醉医生根据手术方式、病人一般情况等因素设定PCA药物种类、给药浓度、置管方式。二、给药途径：（1）静脉（PCIA）：通道接在静脉内给药；（2）硬膜外（PCIA）：通道接在硬膜外腔中给药； （3）皮下（PCHA）或经神经根（PCNA）：通道接在皮下或神经根给药。三、使用方法：一般无需借助手控开关，自动开关给药即可满足病人需求。个别疼痛阈较低的病人可加用手控开关，根据疼痛的需要病人可自行按压手控开关增加镇痛药物的剂量，无须临床工作人员参与。,术前护理,首先向患者和家属介绍疼痛可引起哪些术后并发症，以及术后止痛的重要性;其次，向患者介绍PCA泵的原理及安全性，以及使用PCA镇痛的必要性和比肌注止痛药的优越性，使其消除紧张情绪，积极配合治疗护理。,（1）术后将PCA泵手柄放在患者手中，向患者、家属以及病房护士说明使用方法及注意事项。 （2）正确评估患者的疼痛。疼痛时会出现血压升高或降低，心率加快，呼吸急促，手掌出汗，出现皱眉、呻吟等反应。疼痛加剧时可将PCA镇痛泵上的自控按键按压以加速药液的流入，减轻疼痛，若疼痛仍不能缓解，应立即告知医生，不可随意肌注止痛药物，以免药物过量导致并发症的发生。 （3）妥善固定PCA泵，导管穿刺部位应用贴膜固定，其余部分用胶布固定后从颈下引出，防止脱落，协助患者翻身时防止导管脱落或扭折，并观察置管处有无红肿及分泌物。（4）观察患者的呼吸。PCA泵常用止痛药物对患者的呼吸有明显的抑制作用，护士应密切观察患者呼吸变化，发现异常及时通知医生。,2.术后护理,（5）观察患者的血压脉搏。麻醉镇痛药可抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，使血浆中的浓度下降，机体的痛阈提高，同时使脉率减慢，血压降低，因此，镇痛期间应常规每12h测血压脉搏1次，4872h后可适当延长监测时间。 （6）观察置管处穿刺点情况。定期更换伤口伏贴，严防静脉炎的发生，防止置管滑出腔外，造成局部组织损害。 （7）做好手术病人术后心理护理。围手术期大多数病人都或多或少都有焦虑、担心等的心理因素出现，而这些直接影响到手术的效果，以及镇痛泵使用效果，因而术前术后要充分做好病人心理护理。当病人及家属有疑问时，作为护理人员要善于聆听患者的诉说，及时解决疑问，满足病人生理及心理上的需要。 （8）做好术后健康教育。病情允许者早日进行功能锻炼，防止术后并发症的发生。,（1）尿潴留 因芬太尼等可引起尿潴留，故PCA泵拔除24h后患者感觉能自主排尿时方可拔除导尿管。本组9例拔除导尿管后出现尿潴留，经诱导排尿缓解。 （2）腹胀、便秘 PCA泵使用