医院获得性肾衰

医院获得性急性肾功能衰竭,(Hospital-acquired acute renal failure，HA-ARF)肾内科 於文丽,1,2,3,HA-ARF的概念,指患者在入院时血肌肝水平正常而在住院期间由于某种因素(例如肾脏低灌注，药物、大手术后、感染等)引起的急性肾功能衰竭住院期间血肌酐上升44.2umol/L，可伴少尿或不伴有少尿住院时血肌酐轻度升高，但住院后由于某种因素血肌酐上升幅度132.6umol/L,概述,4,医院获得性急性肾功能衰竭 (Hospital-acquired acute renal failure，HA-ARF) 医院外获得性急性肾功能衰竭：社区获得性ARF (Community acquired acute renal failure， CA-ARF) 指医院外发生的急性肾功能衰竭,5,内 容,流行病学及临床特点病因和危险因素预防 治疗及预后,6,国内外研究资料,HA-ARF的患病率占住院患者O.47.2%(国外)、 O.120.27%(国内)发病率近年显著增高，国内报道占ARF的18.940.5%HA-ARF的死亡率(2564)明显高于CA-ARF的死亡率(20)尽管目前医疗条件较过去大为改善，肾脏替代治疗逐渐普及，死亡率无明显改善五十年来仍无明显改善。,流行病学特点,Clin J Am Soc Nephrol，2006，1：43-51中国危重病急救医学，2005，17(10)：615-618,7,国内外研究资料,HA-ARF的患病率占住院患者O.47.2%(国外)、 O.120.27%(国内)发病率近年显著增高，国内报道占ARF的18.940.5%HA-ARF的死亡率(2564)明显高于CA-ARF的死亡率(20)尽管目前医疗条件较过去大为改善，肾脏替代治疗逐渐普及，死亡率无明显改善五十年来仍无明显改善。,提高对HA-ARF认识加强预防,流行病学特点,Clin J Am Soc Nephrol，2006，1：43-51中国危重病急救医学，2005，17(10)：615-618,8,发病人群构成比,以男性患者为多，男女比例约为2：1以6075岁患者最多，约占30%35%,流行病学特点,可能与以下因素有关：1.老年人肾脏储备功能下降，对肾毒性和血流 动力学改变肾损伤更为敏感2.基础疾病多（高血压、糖尿病、心血管疾病、营养不良和低蛋白血症等）3.入院后倾向于采用多种药物联合治疗,9,发病科别构成比,近60%的HA-ARF为外科患者，其中1/2以上为ICU患者，肾内科患者不足5%CA-ARF多数为内科系统患者，外科系统患者不足1/3 这与外科系统近年来开展了大量复杂手术、有创检查和治疗有关,流行病学特点,J Am Soc Nephrol，2005，16：195200,10,发病病因构成比,HA-ARF的病因复杂，30%以上的HA-ARF发生是由2个或以上病因作用所致CA-ARF患者中多病因致病者不到10%,流行病学特点,11,HA-ARF发病分布特点,以老年患者多见外科患者多见，其中1/2以上为ICU患者病因复杂，30%以上由2个或以上病因所致死亡率高,流行病学特点,12,HA-ARF临床特点,少尿、败血症、多脏器功能衰竭多见 住院时间长 透析比例高 死亡率高 医疗费用高,临床特点,13,内 容,流行病学及临床特点病因和危险因素预防 治疗及预后,14,病 因,HA-ARF主要是由肾前性、肾性因素引起，肾后性因素较少 HA-ARF的主要病因：肾毒性药物的使用 对比剂肾病 药物相关性间质肾炎大手术后各种原因引起的肾脏低灌注败血症泌尿道梗阻,病因和危险因素,15,肾毒性药物的使用,国外报道药物使用占ARF病因60%，其中氨基甙类约40%，NSAID占18.6%国内报道药物使用占ARF病因2040%，主要为抗生素（40%) 、NSAID等,病因和危险因素,Nephrol Dial Transplant，2000，15：212-217中华肾脏病杂志，2003，19(2)：7981,16,肾毒性药物的使用,病因和危险因素,17,药物过敏性急性间质性肾炎,由多种病因引起的临床综合征起病急骤，常伴急性肾衰竭,18,致病药物种类,种类繁多，可以是单一或多种药物混合致病 抗生素Penicillins Cephalosporins RifampinSMZ Erythromycin etc.非甾体类抗炎药 Almost all agents利尿剂：Thiazides FurosemideElse：Antiulcer agents, Herbs etc.,19,致病药物种类,种类繁多，可以是单一或多种药物混合致病 抗生素Penicillins Cephalosporins RifampinSMZ Erythromycin etc.非甾体类抗炎药 Almost all agents利尿剂：Thiazides FurosemideElse：Antiulcer agents, Herbs etc.,致病药物的多样化，使其临床特征差异大，增加诊断的复杂性新型药物的大量涌现，需要更加关注新型致病药物出现,20,临床特点,新的药物治疗或易发生过敏的药物治疗在药物治疗过程中或之后发生肾脏损害药物热75% 皮疹50% 血嗜酸细胞增高80%,过敏反应综合征（hypersensitivity syndrome）,三联症：33%,21,临床特点,肾功能快速下降尿检异常 血尿轻度蛋白尿 无菌性 WBC尿或WBC 管型 嗜酸细胞尿（敏感性67%，特异性82%）肾小管功能障碍,22,诊 断,用药史全身过敏反应肾损伤 短期内出现进行性肾功能减退B起示双肾大小正常或偏大 尿检查异常：无菌性白细胞尿（包括嗜酸性白细胞尿)，白细胞管型，血尿，轻度至重度蛋白尿肾活检病理为急性间质性病变,23,治 疗,病因治疗尽可能判断引起间质肾炎的药物停用一切可疑药物激素和/或免疫抑制剂治疗对症支持治疗,24,镇痛药肾病,多发生于西方国家，女性多于男性长期服用镇痛药，多混合使用，累积量1-3kg临床以肾小管损害为主的慢性肾衰病理表现为不同阶段的慢性间质肾炎可伴发肾乳头坏死或尿路上皮细胞癌对症治疗，重在预防,25,中草药肾病,1963年国内学者首先报告大量服用关木通煎剂可致急性肾衰1993年比利时学者报告因服用含有广防己的减肥胶囊引起快速进展性肾间质纤维化德国、西班牙、英国、美国、日本、我国台湾地区以及国内多家学者报告因服用含马兜铃酸成分的中草药或中成药可导致急性或慢性肾小管间质肾病乃至肾衰竭,26,含马兜铃酸成分的中草药,关木通,广防己,27,关木通 龙胆泻肝丸、分清五淋丸、妇科分清丸、 耳聋丸、排石颗粒、导赤丸、安阳精制膏、连翘败毒丸、大黄清胃丸青木香 冠心苏合丸、双香排石颗粒、风痛丸、舒肝理气丸马兜铃 止咳化痰丸、青果止咳丸、复方蛇胆川贝散广防己 风湿灵仙液、骨仙片、复肾宁片天仙藤 香藤胶囊、和胃降逆胶囊寻骨风 杜仲壮骨丸、祛风除湿药酒、复方风湿药酒朱砂莲 朱砂莲胶囊、保胃胶囊、金朱止泻片细辛 追风透骨丸、 复方黄杨片、通天口服液,含马兜铃酸成分的中成药,28,含马兜铃酸中草药所致肾病诊断,具有明确应用含马兜铃酸成分中药史，持续用药1月或反复间断用药期间逐渐发病无近期或长期应用其他药物史，无全身过敏表现实验室检查以肾小管功能受损为主临床可排除其他原因导致的肾小管间质病变肾活检病理有肾小管间质性肾病的特征性病变,29,中草药肾病,中草药肾病-对中草药的挑战,30,对比剂肾病,(Contrast Induced Nephropathy，CIN),31,概 述,1954年首次报道 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿危险因素人口老龄化医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多)合并症更多“糖尿病成为流行病”,病因和危险因素,Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302.,32,概 念,在使用对比剂后发生的可能需要暂时或长期透析治疗的急性肾功能降低，并且排除了其他非对比剂相关的诱因,33,发病率,普通人群中 1%肾功能不全的患者中 5.5%肾功能不全伴糖尿病的患者中高达50%,Parfrey PS et al. N Engl J Med 2001，185(4):201-211,34,高危因素（1）,已存在的肾功能障碍 CIN的最关键的独立预测因子 这类患者中CIN发生率为14.8%55% 并且与病人血清肌酐水平呈正相关： 肌酐水平 1.2mg/dl CIN风险为2% 1.41.9mg/dl CIN风险 10.4% 2mg/dl CIN风险22%以上,35,高危因素（2）,糖尿病合并肾功能障碍时CIN的独立预测因子无肾功能障碍时CIN的发生率与非糖尿病病人相同合并肾功能障碍时： 肌酐水平2.0-4.0mg/dl CIN发生率为27% 肌酐水平4mg/dl CIN发生率为81% （高于仅有肾功能障碍者）,36,高危因素（3）,有下列疾病或病症的患者可能容易发生CIN充血性心衰高龄（年龄70+）使用肾毒性药物及非甾体类药物水化程度差,Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989，112(5):101-108,37,高危因素（4）,对比剂使用不当短时间多次对比剂使用，间隔72小时动脉内注射大剂量使用对比剂类型,38,CIN高危因素,已存在的肾功能障碍糖尿病充血性心衰高龄（年龄70+）使用肾毒性药物及非甾体类药物水化程度差对比剂使用不当 有多个危险因素时CIN发生率升高并且随着危险因素的数量增多而升高,39,对比剂肾病的预防,40,预防措施,考虑选择不使用对比剂的检查方法检查前后24小时停用肾毒性药物停用利尿剂检查后48小时停用二甲双胍类药物保证充分水化使用最小剂量对比剂避免短时间内多次碘对比剂检查(2次检查时间间隔72小时)使用低渗 或 等渗对比剂,41,水 化,所有患者应当在检查前后充分水化静脉水化优于口服等张盐水(0.9% NaCl)静脉水化优于0.45% NaCl盐水0.9%NaHCO3静脉水化优于0.9% NaCl盐水,42,水化是关键 方法：推荐在对比剂注射前6-12小时注射0.9的生理盐水，5葡萄糖加154mEq/L的碳酸氢钠溶液注射对比剂后亦应连续静脉补液提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防CIN的效果门诊或急诊病人可以口服补液与注射对比剂后静脉补液相结合高危病人可以联合应用双倍剂量乙酰半胱氨酸与静脉补液,预 防,43,水化是关键 原理：增加肾血流量降低肾素血管紧张素系统的活性降低与对比剂相关的血液粘滞度和渗透性等渗性生理盐水可扩充血管内容积加用碳酸氢钠通过使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管损害,对比剂肾病的预防,44,对比剂肾脏安全性,渗透压 粘滞度 分子毒性 共同 影响所有碘对比剂通过直接的细胞毒性作用和肾髓质缺血产生肾毒性反应当对比剂溶液的渗透压800 mOsm/kg时，其它因素，如粘滞度在CIN的发病中更重要非离子型二聚体碘克沙醇，虽然与血浆渗透压相同，但是仍有细胞毒性和高粘滞度，新的研究结果显示其CIN发生率及长期不良事件发生率高于非离子低渗对比剂典比乐（碘帕醇）,45,预防CIN的策略,水化补液 ！停用肾毒性药物！对比剂的用量（体积）对比剂的选择,46,预 后,通常为一过性，血清肌酐在给药后3天达峰值，10天左右回到基线水平如果给药后24小时内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/dl，则不倾向发生可查觉的CIN转归与肾的功能减退及病人的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果,47,肾毒性药物的使用,病因和危险因素,提高认识、加强预防，减少肾毒性药物引起的HA-ARF发病率,48,大手术后ARF概述,随着手术复杂性的增加，术后ARF的发生率在上升，占全部ARF的1847术后发生的ARF预后差，死亡率为47100,病因和危险因素,Nephrol Dial Transplant，2000，15：212-217,49,大手术后ARF危险因素,术前低血压 术前肾小球滤过率降低 败血症 肾毒性药物的使用 重复手术 术前存在潜在合并症，如糖尿病、高血压，心血管疾病,50,大手术后ARF死亡主要因素,手术种类：心脏手术 (术后HA-ARF的死亡率可达89.1)，胰腺手术 (84.6) 术前低血压 少尿或无尿 多脏器功能衰竭,51,大手术后,患者潜在疾病(糖尿病、心血管疾病等)GFR下降和肾脏储备功能下降,外科手术又可使肾小球入球小动脉收缩，GFR进一步下降,其他类型的肾性损伤(感染、重复手术、肾毒性药物的使用、循环容量缺乏、心衰),ARF,52,肾脏低灌注,肾脏低灌注导致的HA-ARF占2742%肾脏低灌注的主要原因容量下降(4056%)败血症休克(14%)心功能障碍(28%)：严重心衰、心源性休克、低血压合并心律失常等，死亡率占HA-ARF的3569%,病因和危险因素,Int Urol Nephrol，2007，39：339-344Nephrol Dial Transplant，2000，15：212-217,53,败血症,占HA-ARF的26多由医染性感染引起(多种静脉道路、留置导管引流、辅助机械通气等) 细菌培养大多为G-菌、金黄色葡萄球菌、假单孢菌和大肠杆菌是最常见的致病菌死亡率为40%,病因和危险因素,54,病 因,HA-ARF的主要病因：肾毒性药物的使用 大手术后各种原因引起的肾脏低灌注败血症泌尿道梗阻,病因和危险因素,55,内 容,流行病学及临床特点病因和危险因素预防 治疗及预后,56,提高对HA-ARF危险因素的认识,及时纠正术前或术后脱水状态术前严密监测病情预防低血压严防感染对肾小球低灌注、大手术后、使用肾毒性药物的患者及早处理，加强监护,预 防,57,重视预防院内获得性感染，减少发病,加强控制感染的措施 (尽可能少地使用、尽早去除血管内、脏器内的管路) 根据细菌培养谨慎使用抗生素预防吸入性肺炎(抬高床头、注意胃器残留量、减少使用镇静剂和催眠药),58,重视对住院患者水、电解质平衡的监测与控制，防止血容量不足,肾脏低灌注是HA-ARF的一个很常见的原因术前低血压可以预防，纠正术前脱水状态，围手术期恰当地使用晶体、胶体和等张液手术过程严密监测心脏功能，对预防术后ARF死亡具有重要作用,59,加强对药物治疗的监测，避免和谨慎使用肾毒性药物,尽量避免使用氨基甙类和NSAID类药物 对高危人群（心血管功能不稳定、机械通气、外科大手术后、循环血容量不足、休克、败血症患者）强调剂量个体化，严格掌握某些药物的指征 用药过程中监测肾功能、尿常规,60,内 容,流行病学及临床特点病因和危险因素预防