儿童微量营养素缺乏防治的建议

儿童微量营养素缺乏防治的建议张雅雯201609231中华医学会儿科分会儿童保健学组2010年2月制定2微量营养素的概念相对于蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素，维生素及矿物元素在人体内的含量有限，每日需要量仅以UG或MG计，因而被称为微量营养素。但微量营养素在维持人体生理功能方面发挥着重要作用，是体内激素、酶的重要组成部分或催化剂。前言3人体不能合成微量营养素。当各种因素造成微量营养素长期摄入不足时就会产生各种缺乏症状。微量营养素缺乏仍然在世界各地广泛存在并在发展中国家更为严重峻。维生素A、D，FE、CA、ZN等的缺乏威胁着儿童的正常的生长发育乃至儿童生存。因此，世界卫生组织将微量营养素缺乏定义为“隐性饥饿”。4微量营养素在人体内含量低、分布广、种类繁多、功能各异，互相联系又互相制约，难以采用单一的临床或实验室指标来判断；营养知识滞后、商业炒作误导等因素，导致我国当前在儿童微量营养素缺乏防治中存在诸多误区，错误地以检测血液中全微量营养素浓度来诊断钙、铁、锌及其他微量营养素缺乏，以食欲低下、烦躁、哭闹等非特异性临床症状诊断锌、钙、维生素D缺乏等。诊断和识别困难5一维生素A缺乏一）概念及定义维生素A是指视黄醇及其衍生物，属于脂溶性维生素。据WHO估计，全球约有333的5岁以下儿童血清视黄醇07UMOL/L,处于维生素A缺乏风险中。我国2002年全国性调查显示6岁以下儿童血清视黄醇07UMOL/L的检出率为117，属于轻到中度维生素A缺乏地区。6认识各种微量营养素的功能特点、食物来源、药理作用等，正确识别微量营养素缺乏的高危人群和各种高危因素，熟悉各种微量营养素缺乏的临床特点，了解各种实验室检测的辅助诊断价值预防为主，通过改善饮食和生活方式使儿童得到适量、全面、均衡的营养。必要时辅以短时的药物治疗，并避免过量补充。儿科医生应该作到7二）维生素A的生理功能维持视觉、上皮细胞完整、调节糖蛋白合成和细胞分化。三）维生素A的代谢与调节1维生素A淋巴系统酶水解后与视黄醇蛋白小肠棕榈酸乳糜微粒入血肝脏复合体入血转化胡萝卜素储存再与前白蛋白2，维生素A干扰肝脏储存利用，并因此而超成贫血。8轻度或亚临床型微量营养素缺乏在儿童中更为普遍，对于处于生长发育快速期的2岁以内婴幼儿以及青春期少年，可能尚未被感知之前，就已经对其生长发育、神经心理发育、免疫功能等形成不良影响，并为成年后的代谢性疾病埋下隐患。9四）维生素A的来源维生素A来自肝脏、鱼油、奶制品、鸡蛋等动物性食物；绿叶蔬菜、黄色和橙色的蔬菜和水果中富含各种胡萝卜素可在体内转化为维生素A。10WHO及中国营养学会的推荐摄入量表一部分微量营养素膳食推荐摄入量2000中国营养学会2004年WHO年龄VAAUGRE/DVDBUG/DCAMG/DFEMG/DZNMG/DVAAUGRE/DVDBUG/DCAMG/DFEMG/15D12105ZNMG/50D30506月4001030003153755300112866712月40010400108400540062779318625418413岁50010600129400550039485811624418346岁600108001212450560042536312629489679岁7001080012135005700597489178335611210147001010001815600513002182773276544372144岁80010100016186005130097122146292518617115187001010002515560051300207258316204372144岁8001010002019600513001251571883765186171会11备注1视黄醇当量RE换算1RE1UG视黄醇06UG胡萝卜素333U来至视黄醇维生素A活性10来至胡萝卜维生素A活性21UG维生素D40U121，毛囊角化引起皮肤干燥，失去光泽，易脱落，指趾甲变脆易折断、多纹等皮肤粘膜改变,2，角膜干燥、浑浊、软化、夜盲、畏光、眼痛等眼部症状；3，生长发育障碍长骨增长迟滞、齿龈发生增生和角化,牙齿釉质易脱落、失去光泽，易发生龋齿4，免疫功能低下易发生呼吸道和消化道感染性疾病，且迁延不愈；5，铁转运障碍而发生贫血，类似缺铁性贫血，血清铁降低但血清铁蛋白正常，肝和骨髓铁反而增加。五）维生素A缺乏的临床表现13维生素A缺乏的诊断一）高危因素1，长期摄入不足是维生素A缺乏的主要原因,；2，2岁以下生长发育快，维生素A需要量大是维生素A缺乏高危人群3，乳母缺乏维生素A；4，妊娠期缺乏维生素A可至早产儿、低体重儿、双胎、多胎儿储存维生素A不足；5，膳食中缺乏动物性食物是造成贫困地区和素食儿缺乏的重要原因,6，感染时维生素A利用不足，7，患腹泻、肝胆疾病时，肠道维生素A吸收不良等维生素A缺乏14维生素A缺乏的诊断二）临床表现三）实验室检测血清视黄醇浓度是目前普遍采用的评估维生素A营养状况的血液生化指标。5岁以下儿童血清视黄醇07UMOL/L即可视为维生素A缺乏高风险，视黄醇035UMOL/L则确诊为维生素A缺乏。15维生素A缺乏的诊断当血清视黄醇07105UMOL/L是时仍有亚临床维生素A缺乏风险由于感染情况下血清视黄醇浓度下降，因此建议血清视黄醇浓度介于05105UMOL/L并有高危因素的儿童进行相对剂量反应实验以确定诊断，RDRA5A0/A5100,大于20为阳性，表示存在亚临床维生素A缺乏；血浆视黄醇蛋白231MG/L时也提示维生素A缺乏可能。视黄16维生素A缺乏的治疗调整膳食，增加维生素A或胡萝卜素的摄入，积极查找导致维生素A缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。口服维生素A750015000UG/DL255万U/D两天后减为A1500UG/DL045万U/D）对慢性腹泻或肠道吸收不良的患儿，可以深部肌注维生素AD注射剂，35天后改为口服。除全身治疗外以抗生素眼药水滴眼可以减轻结膜和角膜干燥，预防继发感染。17维生素A过量和中毒单次极大剂量或长期摄入高剂量维生素A可以导致维生素A过量和蓄积中毒，引起皮肤、骨骼、脑、肝脏等多脏器组织病变。血液中检查到维生素A酯是维生素A过量的生化指标，血清视黄醇和血清视黄醇结合浓度蛋白不能反映维生素A过量。美国医学会设定儿童维生素A可耐受最大量为03岁600UG/D；48岁900UG/D；913岁1700UG/D18锌缺乏一基本概念和定义1流行病学锌是人体必需的微量元素，几乎参与体内所有的代谢过程，锌缺乏或不足时可导致儿童生长迟缓，免疫功能下降以及神经心理发育异常等。近十几年在不发达国家中实施的大型前瞻性随机双盲对照锌补充研究，揭示了补充锌对促进儿童生长，减少腹泻和肺炎等感染性疾病，以致降低儿童死亡率的有效性，同时也提示在不发达国家中儿童轻中重度锌缺乏的普遍性。192人体锌的代谢与调节，锌广泛分布于人体内不同的组织器官。锌在小肠内以主动转运方式吸收，膳食锌摄入和肠道锌排出两者调节着体内锌的代谢平衡，植酸是影响膳食锌吸收的主要因素。20锌与铁代谢关系密切。3儿童锌的来源和需要量动物性食物的锌含量高，且具有高生物活性，牛肉，瘦猪肉，肝脏等是最容易获得的富锌食物，鱼类的锌含量不及瘦肉的1/2，牡蛎等贝类食物的锌含量高但不易获得；植物性食物的锌含量低，且因植酸含量高而影响锌的生物活性，强化锌的食品也提供部分锌。21目前对于儿童锌的需要量有很大争议，WHO及中国营养学会对儿童锌的膳食推荐摄入量见表一22二锌缺乏诊断。儿童锌缺乏至今尚无统一的定义和诊断标准，可依据高危因素，临床表现，实验室检查结果等综合判断。231高危因素长期摄入不足是导致锌缺乏的主要原因2岁以下婴幼儿，因生长快速，对锌的需要量相对较高，是锌缺乏高危人群。母初乳的锌含量高，但随后逐步下降，46月龄后的婴儿，母乳锌已无法满足其需要，必需从辅助食品中获得足量的锌。母亲妊娠期缺锌、早产/低出生体重、双胎/多胎致使胎儿期存锌不足，而追赶性生长又使锌需要量增加，造成婴儿出生早期即出现锌缺乏。膳食以植物性食物为主、缺乏肉类等富锌的动物性食物，膳食锌摄入不足而植酸摄入过多，是造成贫困地区以及素食儿童锌缺乏的重要因素。长期反复患腹泻、呼吸道感染，使锌丢失增加而吸收减少，也是造成锌缺乏的重要因素。242临床表现儿童轻中度的锌缺乏可表现为、生长缓慢、反复感染、轻微皮疹、食欲下降等，但上诉症状均缺乏特异性，临床识别困难，除疾病因素所致外，儿童严重锌缺乏少见。253实验室检查血清锌可部分反映人体锌营养状况，但该指标缺乏敏感性，轻度锌缺乏时仍可保持正常，目前建议10岁以下儿童的血清锌水平正常值下限1007UMOL/L（65UG/DL）。尿锌、发锌的临床应用价值有待证实。26儿童生长迟缓（按年龄身高的Z评分2）发生率可作为评估人群锌缺乏的代用指标，锌缺乏使儿童身高增长缓慢，在长期随访儿童生长过程中，如发现儿童身高增长速度变慢而偏离正常水平时，且存在锌缺乏高危因素，则怀疑锌缺乏可能。必要时可常规剂量补充锌治疗12周，如症状明显好转，则回顾性诊断为锌缺乏。27三、锌缺乏的预防28提倡母乳喂养，母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化锌的配方奶。婴儿46月龄后，应及时添加辅助食品，建议首选强化锌的婴儿食品或肉类、肝脏等富含锌的动物性食物。研究证实，腹泻时补充锌，有积极的预防和辅助治疗作用，WHO推荐腹泻患儿口服补充锌剂量为6个月以下元素锌10MG/D；7个月5岁20MG/D,持续10D另有专家推荐，存在锌缺乏高危因素的下呼吸道感染患儿，在抗生素治疗的同时补充锌。以药物或强化食品预防性补充锌时，必需考虑铁、锌、铜等各种矿物之间的相互平衡，有证据表明，常规剂量补充锌，即可造成铜缺乏，并继发贫血。铁和锌之间的相互干扰则更为明显。29四、锌缺乏的治疗30调整饮食、增加膳食锌摄入，积极查找导致锌缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。治疗锌缺乏的口服剂量为，元素锌1MG/KGD疗程12月。如锌缺乏的高危因素长期存在，则建议小剂量长期补锌510MG/D。315/10/2018防止锌中毒急性锌中毒很少见，过量口服锌可造成铜锌超氧化物歧化酶活性降低。目前WHO对儿童口服锌的最大可耐受剂量设定为23MG/D。325/10/2018铁缺乏一基本概念和定义1铁缺乏的流行病学铁是人体必需的微量营养素，参与血红蛋白和DNA合成以及能量代谢等重要生理过程。铁缺乏是指体内总铁降低的状态，包括铁减少期、红细胞生成缺铁期、缺铁性贫血期三个发展阶段。大量研究证明严重缺铁所致的缺铁性贫血是造成早产儿和新生儿死亡的重要疾病因素。不伴贫血的轻微缺铁就已经对儿童的认知功能、学习能力和行为发育等造成不可逆转的损害。335/10/2018铁缺乏是目前世界范围内最常见的微量营养素缺乏据WHO报道全世界5岁以下儿童的贫血患病率高达474，其中50为缺铁性贫血，。美国19992002流调12岁儿童缺铁性贫血和铁缺乏的患病率分别为234和92；我国20012002示7月7岁儿童缺铁性贫血和铁缺乏的患病率分别为78和403；其中712月婴儿铁缺乏的患病率高达为652；345/10/20182人体铁的代谢和调节膳食中有两种形式的铁，血红素铁和非血红素铁，其中非血红素铁是膳食铁的主要形式。两者的吸收途径完全不同。膳食钙、植酸、酚类、大豆等抑制非血红素铁的吸收，而维生素C则促进非血红素铁吸收。吸收入人体的铁主要用于合成血红蛋白。90吸收铁进入血液循环系统，仅少量通过肠道粘膜细胞脱落丢失。人体主要通过对肠道铁吸收的精细调控而维持体内铁的稳态。铁与维生素C、锌的代谢亦密切相关355/10/20183儿童铁的来源和需要量血红素铁来自动物性食物中血红蛋白和肌红蛋白,动物性食物中的其他铁以及来自植物性食物中的铁为非血红素铁肝脏、动物血、牛肉、瘦肉等含铁丰富且血红素铁含量高，是膳食铁的主要来源；蛋、鱼含铁低于肉类高于植物性食物，新鲜绿叶蔬菜含铁量较高，且富含维生素C，是膳食铁的补充来源。体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁几乎全部被利用。WHO、中国营养学会对儿童铁的膳食推荐摄入量级表一。365/10/2018铁缺乏的诊断铁缺乏的诊断依据高危因素临床表现实验室检查375/10/2018高危因素长期摄入不足是导致铁缺乏的主要原因。2岁以下婴幼儿、青春期少年因生长快速是铁缺乏高危人群；母初乳的铁利用率高但含量低，46月龄前的婴儿主要靠胎儿期储存的铁循环利用而维持铁的平衡；46月龄后的婴儿必须从辅助食品中获得足够的铁；因此母亲妊娠期摄入不足或患影响铁代谢的妊娠期糖尿病、早产/低出生体重、双胎/多胎致使胎儿期储存铁不足，造成婴儿出生早期铁缺乏；385/10/2018高危因素膳食中缺乏动物性食物或膳食中铁大多数为生物活性低的非血红素铁是是造成贫困地区以及素食儿童铁缺乏的重要因素。腹泻、胃肠道出血等胃肠道疾病，长期反复感染导致铁吸收利用不良，也是铁缺乏的重要因素；青春期少女月经量过多导致铁丢失增多也可导致铁缺乏。395/10/2018临床表现早期无特异性的临床表现，缺铁性贫血为缺铁的严重阶段。患儿可表现为皮肤黏膜、面色、甲床、口唇苍白，无力、表情淡漠等；髓外造血表现肝脾肿大，年龄愈小，贫血愈重，肝脾肿大越严重。非造血系统表现食欲减退、异食癖、呕吐腹泻、口腔炎；烦躁不安、注意力、记忆力减退，智力多数低于正常儿童；心率增快、心脏扩大、心功能不全等；免疫功能不全易感染等。405/10/2018实验室检查1血红蛋白浓度血红蛋白浓度是目前最常用的，简便易行的筛查儿童铁缺乏的血液生化指标。WHO最新采用的贫血诊断标准中，血红蛋白浓度下限为6月5岁110G/L，512岁115G/L,1215岁120G/L。当血红蛋白浓度低于正常下限，外周血红细胞呈小细胞低色素改变时，高度怀凝缺铁性贫血，经正规铁剂质量4周，血红蛋白恢复正常或明显上升，则回顾性诊断为缺铁性贫血。415/10/2018实验室检查2血清铁蛋白15UG/L可早期诊断铁缺乏；3红细胞游离原卟啉142UMOL/L,并排除高血铅，也可早期诊断铁缺乏；（有争议）4血清铁SI107MOL/L60UG/DL,总铁结合力TIBC627MOL/L350UG/DL，转铁蛋白饱和度TS15，都有助于诊断铁缺乏。425/10/2018铁缺乏的预防提倡母乳喂养，合理添加辅食；建议早产、低出生体重儿预防性补充铁剂。从生后4周开始补充元素铁母乳喂养儿2MG/KGD,配方奶喂养儿1MG/KGD直到矫正年龄1岁。对婴儿和青少年等缺铁高发人群应定期筛查血红蛋白浓度，积极纠正贫血。435/10/2018铁缺乏的治疗改善饮食、增加血红素铁、维生素C的摄入，提高膳食铁摄入量和生物利用度率。积极查找导致贫血的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。怀疑或确诊贫血时应给与足量的铁剂元素铁46MG/KGD，分23次，餐间服用，同时加维生素C促进铁的吸收。2周后血红蛋白开始上升，4周后恢复正常或明显上升，再继续口服2月以恢复机体储存铁水平。445/10/2018铁过量由于人体缺乏有效“排泻“铁的途径，过量铁的摄入将在体内储蓄积，铁参与自由基的产生，导致生物大分子氧化应激损伤。目前美国医学会设定14岁以下儿童铁的最大摄入量为40MG/D。45一概念和定义1维生素D是一种类固醇衍生物，属于脂溶性维生素，主要为维生素D3（胆骨化醇）和维生素D2（麦角骨化醇）2维生素D的功能是维持人体内钙的代谢平衡以及骨骼形成。由于维生素D广泛存在于人体各组织系统，维生素D活性成分125（OH）2D具有激素样作用。维生素D缺乏与人体免疫功能、心血管疾病、代谢疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等密切相关。3维生素D缺乏性佝偻病（简称佝偻病）是维生素D缺乏引起体内钙磷代谢异常，导致生长期骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，是维生素D缺乏的最严重阶段。维生素D缺乏464流行病学据估计全世界约有3050儿童和成人25（OH）D50NMOL/L（20NG/L,我国目前尚缺乏大样本资料。47二。人体维生素D的代谢与调节皮肤经阳光产生的维生素D和食物来的维生素D都与血液中的维生素D结合蛋白结合而转运之肝脏，并羟化成25（OH）D，再在肾脏和其他组织羟化为125（OH）2D，后者是维生素D在血液中的活性形式。48三。儿童维生素D的来源及需要量皮肤经阳光产生的维生素D是人体维生素D的主要来源。天然食物（包括母乳）维生素D含量少，强化维生素D的配方奶粉和其他食品也能提供维生素D。49美国儿科协会推荐（2008）为预防佝偻病和维生素D缺乏，健康婴儿、儿童和青少年至少摄入维生素D10UG/D400U/D母乳喂养或部分母乳喂养儿从出生数天内就开始补充预防量；非母乳喂养儿如每天摄入维生素D强化奶不足1000毫升，也常规补充维生素D；儿童和青少年每天不能摄入维生素D400U/D，就应该补400U/D。50世界卫生组织和中国营养学会对儿童维生素D的推荐摄入量见表一。51维生素D缺乏的诊断据高危因素临床表现实验室检查影像学检查结果综合判断52高危因素缺乏阳光照射以及未预防性补充维生素D是造成维生素D缺乏的主要原因。婴儿、儿童、青少年是维生素D缺乏的高危人群。各种原因造成阳光照射不足；母亲妊娠期缺乏、母乳喂养儿没有及时预防性补充维生素D；患腹泻、肝胆疾病、肠道维生素D吸收不良；慢性肝脏、肾脏疾病时维生素D转化25（OH）D、125（OH）2D活性形式减少；有些药物异烟肼、利福平、抗癫痫药物可加速25（OH）D降解而造成缺乏。53临床表现早期无特异临床表现，少数表现为易激惹、烦躁、汗多等非特异性神经精神症状；活动期出现PTH亢进、钙磷代谢失常的典型骨骼改变，因年龄而异。54实验室检查血清25（OH）D水平是维生素D不足、轻度维生素D缺乏和佝偻病早期的主要诊断依据。血清25（OH）D理想水平尚有争议，目前建议以成人的25（OH）D50NMOL/L（20NG/L为维生素D缺乏；5070NMOL/L之间为维生素D不足。儿童适宜的25（OH）D水平目前认定为大于50NMOL/L（20NG/L。37550NMOL/L为维生素D不足，375NMOL/L为维生素D缺乏，125NMOL/L为维生素D严重缺乏。缺55影像学检查长骨干垢端的X检查可有助于佝偻病的诊断，但早期多不典型。骨钙化带消失、干垢端呈毛刷样、杯口状改变；骨垢软骨盘增宽、骨质稀疏、骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。56维生素D缺乏的预防妊娠期增加户外活动预防性维生素D；婴儿期鼓励母乳喂养，从出生后数天就开始补充预防性维生素D；母乳不足或不能喂养的选择强化维生素D的配方奶粉；早产/低体重、双胎/多胎儿从出生就加大剂量补充800100U/D,三月后改预防量；或选择早产儿奶粉。57维生素D缺乏的治疗1增加户外活动预防性维生素D；2查找引起维生素D缺乏的高危因素和基础疾病，并积极有效干预；3对轻度维生素D缺乏或不足可补充双倍预防剂量即800U/D,持续34月后改预防量；4慢性肝肾疾病、长期服用影响维生素D代谢药时需加大剂量补充，但必须监测25（OH）D浓度及血钙水平。58乳类是儿童钙的优质来源，一般维生素D缺乏不需补钙。当儿童膳食钙摄入明显不足或同时存在其他钙缺乏高危因素时，需要同时补钙。59维生素D中毒25（OH）D大于250NMOL/L（100NG/L为维生素D过量；25（OH）D大于375NMOL/L（150NG/L为维生素D中毒。维生素D过量，可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢系统和异位钙化。当大剂量使用或长期高剂量使用维生素D时需监测血25（OH）D和血钙水平。当血钙大于3MOL/L（12MG/DL）应怀疑维生素D中毒。60建议美国医学会建议婴儿维生素D可耐受最大摄入量为1000U/D。一岁以上儿童为2000U/D，成人为10000U/D61钙缺乏一。基本概念和定义1流行病学钙是人体内含量最丰富的矿物元素，足量钙摄入对维持儿童、青少年正常的骨矿物含量、骨密度，达到高骨量峰值，减少骨折和老年人骨质疏松；钙还参与人体内多种生理功能如血液凝固、维持心脏、肌肉、神经正常兴奋性，信号传导以及膜的通透性等。62流行病学研究证明缺钙增加各种慢性代谢性疾病的风险如骨质疏松、高血压、肿瘤、糖尿病等。我国居民膳食钙摄入普遍偏低，1113岁青少年膳食钙摄入达到中国居民膳食营养素参考摄入量（AI的比例最低，美国是819岁的最低。63人体钙的代谢与调节99的钙分布与骨组织中，1分布于牙齿和软组织中，只有01的钙存在于细胞外液中。钙主要在近端小肠以主动和被动的形式吸收，当膳食摄入钙摄入不足时，以主动吸收，但主动吸收不能完全补偿摄入不足；钙主动吸收需要维生素D，维生素D缺乏或不足时钙主动吸收减少，间接造成钙缺乏。酒精、咖啡因、草酸、植酸妨碍钙吸收，脂肪有助于钙吸收，蛋白质助于钙吸收但尿钙排出增加。64人体钙的代谢与调节人体钙的代谢平衡受到维生素D、甲状旁腺素、降钙素等激素、以及皮肤、肠道、肾脏、骨骼等组织器官的调控；还与磷