胆总管结石伴急性胆管炎

胆总管结石伴急性胆管炎,2017-09-21,胆石症（cholelithiasis）：包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统常见病和多发病。胆管结石为发生在肝内外胆管的结石。急性胆囊炎（acute cholecystitis）：是一种常见急腹症，女性多见。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。,定义,生理解剖,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,胆石的分类,病因,1）肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内胆总管结石排入胆总管引起。原发性结石的成因与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物（包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等）、胆管解剖变异等因素有关。2）肝内胆总管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。,胆管结石症状和体征,平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症即腹痛、寒战与高热及黄疸。（1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发加剧，常伴恶心、呕吐。系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。（2）寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后引起全身中毒症状，多发于剧烈腹痛后，体温可高达39-40，呈弛张热。（3）黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。出现黄疸时，病人可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤瘙痒。,辅助检查,1、实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；血清胆红素升高明显，转氨酶、碱性磷酸酶升高。尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。糖链（CA19-9）升高时需要进一步检查排除胆管癌的可能。2、影像学检查：B超可发现结石并明确其大小和部位，作为首选检查。CT、MRI或MRCP等可显示梗阻的部位、程度及结石的大小、数量等。PTC、ERCP为有创性检查，仅用于-诊断困难及准备手术的病人。,处理原则,胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。,护理查房,患者基本信息,床号：19床 姓名： 性别：女 年龄：81岁宗教信仰：无 婚姻：已婚 医疗费用支付：医保主管医生： 责任护士：入院时间：2017-09-03 16:16确定诊断：1、胆总管结石伴急性胆管炎2、胆囊结石3、心律失常持续性心房颤动4、高血压病（药物控制后正常，极高危）5、陈旧性脑梗死6、2型糖尿病7、肾囊肿（左）,入院时情况,患者主诉：上腹部不适1月余，呕吐皮肤巩膜黄染4天现病史：患者一月余前间断出现上腹部不适，呈持续性胀痛，每次持续十几分钟可缓解，无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹泻等不适，未特殊处理，4天前晚饭后出现上腹部饱胀感，伴呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物，无胆汁，量大，呕吐3-4次，伴皮肤、巩膜黄染，无发热、寒战、腹泻等，无头痛、头晕、意识模糊，就诊当地医院，完善腹部CT提示胆总管扩张，十二指肠壁内段可见高密度影（直径约1.3cm），考虑胆总管（十二指肠壁内段）结石可能。化验提示WBC 25.26*109/l,NEC 94%，ESR 66mm/h，CRP 160mg/l,CA199 784.5U/ml。考虑为急性梗阻性胆管炎，予头孢他啶+奥硝唑抗感染1天后复查血象较前升高，改用美罗培南+奥硝唑抗感染，辅以禁食、补液、降糖等治疗，腹痛较前好转，皮肤巩膜黄染较前减轻，今为进一步诊治入院。,既往史、个人史、家族史,1、脑梗病史11年，未遗留神经系统后遗症。高血压病史11年，口服。2年前因“心慌”就诊外院，检查发现房颤，考虑为持续性房颤，加用华法林四分之三片抗凝，自诉INR控制在2-3之间，3周前监测INR为4左右，将华法林改为每天服用四分之三片，每周三、周六服用二分之一片，4天前就诊外院INR为9.37,停用华法林。糖尿病病史2年，自服二甲双胍，血糖控制可，4天前监测随即血糖14mmol/l。2、原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无性病史。适龄结婚，育有1子3女，1子在50岁左右因“心血管事件”猝死，家庭和睦，女儿体健。3、无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。,饮食、睡眠、排泄、情况情况,一日三餐，早餐以牛奶、面包，午、晚餐以米饭面条为主，一餐约2-3两肉，大小便正常，睡眠正常,既往,遵医嘱予患者半流食，夜间间断入睡5-6小时，晨起精神可。大便一日一次，小便正常。,目前,入院后患者病情变化,09月3日患者神志清楚，急性病容，生活部分自理。T 36，P 60-80次/分，R 18次/分，BP 110/58mmHg。心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜未闻及异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无压痛及反跳痛，无肌紧张，Murphys征阴性，麦氏点压痛（-），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音4次/分。双下肢无可凹性水肿。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧及抗炎、抑酸、保护胃黏膜、降脂、补液、营养支持药物治疗并完善检查。入院后急查DIC全项结果回报危急值，凝血酶原国际标准化(INR)8.55，遵医嘱给予患者维生素K10mg静脉小壶，输凝血酶原复合物1200单位，患者未诉不适。复查DIC结果回报：凝血酶原国际标准化比率1.31、凝血酶原时间14.1s、纤维蛋白原552mg/dL。9月7日00:00患者季肋区疼痛，复查血常规提示白细胞升高、中性粒为主，考虑胆管炎复发可能，疼痛为进食诱发胆管收缩所致，予以患者禁食水，肠外营养，同时调整抗生素为舒普深+奥硝唑抗感染治疗，加用洛赛克抑酸治疗，减少胆汁分泌刺激,09月12日 ERCP操作记录 ：常规十二指肠镜通过食管、胃、十二指肠球部，于十二指肠降部找见主乳头，乳头为小乳头，开口呈单孔状；乳头上方可见一大小约3.0cm憩室。在导丝引导下成功插入胆管，造影显示胆总管最宽约1.5cm，胆管内可见一处大小约1.3cm充盈缺损。在导丝引导下，行乳头小切开，后予以CRE胆道扩张球囊扩张至1.35cm,用取石球囊进行取石操作，因结石过大，球囊破裂，后更换球囊，取出一枚黄色块状大小约1.3cm结石，球囊阻塞分段造影未见结石残留，术后放置ENBD管。09月13日患者日间排黄色稀水便5次，量约300ml，遵医嘱予思密达止泻治疗，继续观察患者病情变化。09月15日予患者拔除ENBD引流管，患者未诉不适。将患者饮食调整为低脂免奶半流食,入院后患者病情变化,身体评估,T 36-36.9，P 60-80次/分，R 18次/分，BP 110-128/58-86mmHg。查体：心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜未闻及异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无压痛及反跳痛，无肌紧张，Murphys征阴性，麦氏点压痛（-），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音4次/分。双下肢无可凹性水肿。一般状况：患者神清，精神可，未诉发热、腹痛等不适，心理患者心理及社会状况可，积极配合治疗。ADL评分60分，压疮评分18分，跌倒评分45分，BMI32.8分。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,09-04 胰胆管MR水成像： 胆总管末端结石，其上段胆总管扩张；胆囊多发结石，急性胆囊炎可能。请结合临床治疗后复查。 少量腹腔积液。腰背部皮下软组织水肿。 右肾萎缩可能，双肾多发囊肿可能。09-03心电图：心房颤动09-04胸片：右肺中上野可见散在结节影及做条影，右肺野内带片状高密度影，双肺门饱满。请结合临床09-06超声心动：左室壁弥漫性室壁运动减低、双房扩大、左室扩大、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度反流、肺动脉收缩压轻度轻度增高、左室收缩及舒张功能减退09-07腹盆增强CT：胆总管十二指肠壁内段结石，胆系扩张，胆囊结石。腹腔脂肪间隙密度增高，脂膜炎可能，腹腔少量积液。 肝脏形态略不规则。 双肾形态欠佳，右肾萎缩，双肾囊肿（Bosniak I级）。 升结肠憩室。十二指肠憩室。 腰背部皮下软组织水肿。前腹壁少许皮下积气。 右心膈角区淋巴结。 09-07腹部B超： 肝内胆管扩张，肝外胆管上段扩张，余段显示不清胆囊增大，胆囊壁稍厚，胆囊多发结石双肾囊肿右肾实质回声增强09-07心电图（患者腹痛、背痛）心房颤动、心室率增快、ST-T段无改变,辅助检查,治疗原则,消化科护理常规一级护理（09-03至09-15） 二级护理（ 09-15 至今）禁食（09-03至09-04） 流食（09-04至09-06） 低盐低脂半流食（09-06至09-07） 禁食水（09-07至09-13）低脂免奶流食抗炎、抑酸、营养支持记出入量测血压QN数心率QD13,主要用药,倍他乐克片6.25mgBID口服 治疗心律失常、高血压必洛斯片8mgTID口服 治疗原发性高血压山苏胶囊20mgQN口服 治疗冠心病思密达散剂3gTID口服（09-13至09-17） 止泻碳酸钙片0.75gTID口服（ 09-06至09-08 ） 补钙盐酸二甲双胍片0.5片BID口服（09-15至09-） 2型糖尿病降糖速碧林注射液4100单位Q12H皮下注射（09-04至09-11）抗凝0.9%氯化钠100ml+洛赛克40mgQ12H静点（ 09-07至09-14） 抑酸奥美拉唑（洛赛克MUPS肠溶片）20mgBID口服（ 09-14至09-） 抑酸0.9%氯化钠100ml+舒普深粉针3gQ12H静点（ 09-07至09-14）消炎、抗感染奥硝唑氯化钠注射液0.5gQ12H静点（ 09-07至09-14） 消炎、抗感染,10%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g+优泌林R5u QD 静点 10%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g+优R5U QD 静点20%力保肪宁注射液250ml +维他力匹特10ml QD 静点乐凡命注射液250ml+水乐维他10ml QD 静点,护理诊断,1、疼痛：腹痛，与患者进食诱发胆管收缩所致2、PC：感染3、PC：电解质紊乱4、营养失调：与患者禁食、腹泻相关5、活动无耐力：与心律失常导致心悸或心排血量减少有关6、有管路滑脱的危险：与留置ENBD引流管有关7、部分自理受限：如厕、卫生自理受限，与患者高龄、卧床输液有关8、有跌倒的的风险：跌倒评分45分9、有压疮的风险：压疮评分18分10、潜在并发症：心力衰竭、脑梗塞11、潜在并发症：出血 与患者应用抗凝药物相关,疼痛：腹痛，与患者进食诱发胆管收缩所致1.评估疼痛部位、程度、持续时间放射部位等2.监测生命体征、意识状态及血常规、血尿淀粉酶、生化等化验指标，发现异常通知医生3.给予舒适体位如：弯腰抱膝位，加强床挡确保安全，协助患者定时更换体位，预防压疮。4.急性期禁食，病情好转后遵医嘱逐步恢复饮食5.给予抑酸止痛、抗炎、补液、营养支持治疗，进行用药宣教，并观察用药后反应6.准确记录出入量，发现问题通知医生,护理措施,PC：感染1.评估并监测生命体征、血常规化验指标，发现异常通知医生2.发热时遵医嘱给予物理/化学降温措施（如冰袋、温水擦浴）观察降温效果并记录3.给予抗生素抗感染治疗，进行用药宣教并观察用药后反应4.严格遵守无菌操作原则。5.予患者做好生活护理，根据病情予患者做好口护、尿护，预防感染。,护理措施,PC：电解质紊乱1.评估监测电解质指标，发现异常通知医生，2.观察电解质紊乱的临床表现，发现问题通知医生3.给予补充电解质药物治疗，观察用药后反应营养失调：与患者禁食、腹泻相关1.遵医嘱予患者静脉营养治疗，准确记录出入量2.观察患者的排便情况、伴随症状，予患者查便常规3.嘱患者卧床休息，注意腹部保暖4.应用止泻药物时注意观察病人排便情况，腹泻得到控制时及时停药,护理措施,活动无耐力：与心律失常导致心悸或心排血量减少有关1.嘱患者胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位2.做好心理护理，保持稳定情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠3.当患者出现呼吸困难发绀等缺氧表现时，予患者2-4L/min氧气吸入,护理措施,潜在并发症：心力衰竭、脑梗塞1.嘱患者出现胸痛、气促疲乏、心悸等非特异症状时，及时通知医生。2.嘱患者注意劳逸结合，生活规律，保证充分休息与睡眠；保持乐观稳定的情绪；避免摄入刺激性食物，避免饱餐，避免感染。3.低钾血症容易室性期前收缩或室速，应注意预防监测与纠正潜在并发症：出血 与患者应用抗凝药物相关1.嘱患者用药期间注意定期复查血常规、凝血，以调整药物剂量2.用药期间如有出血征象及时就诊,护理措施,有管路滑脱的危险：与留置ENBD引流管有关1.置管后，在管外有标识，注明管道名称、置管时间,妥善固定管路，防止管路打折2.各班应床头交接管道的位置及通畅情况3.告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。4.注意观察引流液的颜色性质和量，如有异常及时报告医生。,护理措施,部分自理受限：如厕、卫生自理受限，与卧床输液有关1.评估自理能力及自理受限特定原因2.加强巡视，及时了解患者需求给予满足3.常用物品置于伸手可及处，呼叫器放于手边4.满足患者基本生活需要，基础护理到位。5.加强皮肤护理有跌倒的的风险：跌倒评分45分1.予患者及家属做安全宣教，腕带做橙色表示，嘱患者穿防滑鞋，遵医嘱留陪住2.予患者拉起床档加以保护，加强巡视，及时了解患者需求给予满足,护理措施,健康教育,向病人讲解