胆总管结石病人护理

胆总管结石病人护理,蔡丹平 朱颖超 林婷婷,解 剖,胆道系统,1.肝内胆管：毛细血管-小叶间胆管-肝段、肝叶胆管-肝内左右肝管2.肝外胆管：肝外左右肝管-肝总管 胆囊-胆囊管 胆囊：包括底，体，颈三部 Hartmann袋 肝总管，胆囊管，肝下缘构成的三角区称胆囊三角,胆总管,胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌贮存浓缩和输送胆汁的功能。1.胆汁的生成和成分肝细胞胆总管每日分泌胆汁约800-1200ml，以肝细胞（占3/4）分泌为主，其中水分占97,其余以胆盐胆固醇磷脂酰胆碱为主2.胆汁的生理功能 （1）乳化脂肪（2）促进脂溶性 维生素的吸收（3）抑制肠内致病菌生长和内毒素生成（4）刺激小肠和结肠蠕动（5）中和胃酸等3.胆汁的代谢正常为肝肠循环，若肝肠循环被破坏，胆盐、软磷脂及胆固醇比例失调，则胆固醇易于析出形成结石。,胆管和胆囊的功能,1.胆管：输送胆汁至胆囊和十二指肠2.胆囊：（1）浓缩、储存胆汁：吸收80%-90%的水分，浓缩5-10倍（2）排出胆汁：随进食断续进行（3）分泌：约20ml黏液，保护和润滑胆囊粘膜,胆石症,概念：指发生于胆囊或胆管的结石，是胆道系统的常见疾病，多发病。自然人群发生率为 10%左右，女性高于男性。 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。,胆石成因,胆道感染：胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道异物：虫卵或者成虫的尸体 手术线 食物残渣胆道梗阻：胆汁滞留代谢因素：胆固醇饱和析出形成结石胆囊功能异常：收缩功能减退，胆汁淤积其他：雌激素 遗传因素,胆结石的分类,1.按化学成分分类胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆囊多见 胆管多见 胆囊多见2.按结石的部位分类胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,胆囊结石的临床表现,胆绞痛： 右上腹或上腹部阵发性疼痛，饱餐或进食 油腻食物诱发， 睡眠改变体位时，向肩背 放射胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐、嗳气体征：Murphy征阳性 腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊 黄疸,胆管结石的临床表现,肝外胆管结石多位于胆总管下端 腹痛：剑突下或右上腹阵发性绞痛，向肩背放射 Charcot三联症 寒战高热：体温达39-40 黄疸：取决于梗阻的程度、部位和是否继发感染肝内胆管结石 寒战高热，腹痛，黄疸（取决于结石部位） 体格检查可有肝大，肝区压痛和叩击痛,急性梗阻性化脓性胆管炎,腹痛：剑突下或右上腹持续性疼痛，阵发性加重， 向右肩背放射Charcot三联症 寒战高热：体温达39-40 黄疸：肝内较轻，肝外明显 神经系统症状：淡漠 嗜睡 神志不清 烦躁不安 休克：口唇发绀 呼吸浅快 脉搏细速120-140次/分 血压在短时间内下降 胃肠道症状：恶心 呕吐,Reynolds五联症,病史,患者陈米英，男，78岁，住院号：204416。 因“右上腹疼痛伴恶心呕吐半天”入院，入院诊断：胆石症，胆囊炎体格检查：T：36.9，P:88次/分，R:18次/分，BP：182/94mmHg 精神软，皮肤巩膜发黄，舌质淡红，舌苔薄黄，腹平，右上腹压痛明 显，Murphy（+），无反跳痛，有恶心呕吐。辅助检查CT示：肝总管下段多发结石，伴肝内外胆管及肝总管扩张，胆囊增大，右肾小结石，前列腺术后改变，阑尾腔内高密度影，粪石考虑心电图示：左心室高血压 ST改变血常规示：白细胞计数11.3*109/L 中性粒细胞百分率89% 红细胞计数3.99*1012/L生化示：总胆红素55.8umol/L 直接胆红素40.2umol/L 谷丙转氨酶92u/L 谷草转氨酶169u/L,病史,12-24 医嘱予二护 禁食 遵医嘱以消炎，护胃，止痛治疗12-25 患者在急诊全麻腹腔镜下胆囊切除术中转开放肝总管切开取石术T管引流术，带回胃管，腹腔引流管，T管及尿管各一根，静脉镇痛泵。返回时体温38.3，氧饱和度58%，予心电监护，吸氧对症处理后缓解。医嘱：一护 禁食 于消炎 止血 护胃 化痰等治疗。12-26 术后第一天，遵医嘱停吸氧，心电监护，拔除胃管，改二护12-27 术后第二天，改流质，停静脉镇痛泵。12-28 术后第三天，停尿管及腹腔引流管，患者自述恶心，予对症处理。12-30 患者左足大拇指出现红肿热痛，予对症处理。,T管的量及颜色,患者目前情况：,患者精神可，呼吸平，皮肤巩膜无黄染，舌质淡红，舌苔薄白，腹平，腹带包扎，切口敷料干洁，T管引流畅，见棕黄色液体引出，无恶心呕吐等不适，胃纳佳，二便调，夜眠安。,护理计划术前护理诊断疼痛-与胆道梗阻引起的腹痛有关焦虑-与不了解疾病知识和担心预后有关体液不足-与呕吐有关,疼痛目标：病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间，并能得到及时有效处理措施：1.密切观察患者病情变化，分散患者注意力，及时与医生沟通，必要时采用止痛药物2.监测生命体征变化，加强保暖，保持床单元与被服清洁干燥3.拉起床边护栏，保证病人安全4.认真听取患者主诉，做好心理护理,焦虑目标：情绪稳定措施：.病人有一定的思想顾虑，担心疾病预后，及时观察患者心理变化，向其说明疾病的相关知识和疾病的转归。 2.积极做好术前健康教育和术前准备工作，说明手术的重要性，根据具体情况给以详细解释，以消除其顾虑，使其积极配合手术。 3.护理人员应主动关心病人，通过和蔼的态度，亲切的语言，精湛的技术，取得病人的信任，列举成功的病例增强患者对治疗的信心。,护理计划术后护理诊断体液不足-与术后不能进食有关疼痛-与腹部切口及腹部引流管有关自理能力下降 -与手术后创伤有关潜在并发症-出血、感染、胆瘘有皮肤完整性受损的可能-与术后卧床和引流液刺激有关焦虑-与担心预后有关,体液不足,目标：患者体液得到补充，营养改善措施：术后暂禁食，可通过肠外营养途径补充体液，维持病人的营养状态，肛门排气后予流质，半流，软食，普食逐渐过渡，原则是高营养、低脂、低胆固醇、低蛋白、易消化，多饮水。,疼痛,目标:病人手术后疼痛有所缓解或疼痛可以忍受措施:1、协助病人采取舒适体位，取半卧位减轻切口张力2、妥善固定引流管、引流袋，防止引流管牵拉或移动引起疼痛3 、做好T管、腹腔引流管 、尿管的护理 妥善固定保持有效的引流， 记录引流液的颜色、性质和量。预防感染，严格无菌操作4、指导病人咳嗽时，用手按压伤口,防止腹压过大引起伤口疼痛或裂开，同时伤口处予腹带妥善包扎。5、必要时遵医嘱予以止痛药，如术中使用镇痛泵,自理能力下降,目标: 病人住院期间得到有效照顾措施:1、加强基础护理：口腔护理、会阴护理、管道护理等2、将病人常用的生活用物放在病人易取处3、在病人病情许可的情况下与病人及家属多沟通，鼓励并指导病人实现逐渐自理,潜在并发症,胆瘘出血感染目标：患者住院期间不发生并发症或能早期发现，及时控制,潜在并发症,胆瘘 注意观察腹腔引流情况，若病人切口出有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，或是发热、腹痛和腹胀等腹膜炎症状，应考虑胆瘘，立即与医生联系处理。将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆漏作重要的原则；及时补充水，电解质，以维持平衡。补充热量和维生素。观察大便颜色和胆红素含量了解胆汁是否流入十二指肠。及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤，防止胆汁刺激和损伤皮肤。,潜在并发症,出血：多发生于术后24-48小时 注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化：腹腔引流管引流出大量血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样或大便隐血，可伴有心率增快、血压下降等休克表现，应及时报告医生。 补充维生素K，必要时输新鲜血浆以改善和纠正凝血功能。,潜在并发症,感染1、与病人接触前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。2、在进行各项护理操作时，应严格无菌操作。3、保持伤口清洁，如有渗出及时通知医生换药4、遵医嘱使用抗生素 5、保持床单位整洁干燥，协助并教会和督促家属为其翻身拍背，鼓励将痰液咳出。6、病室行紫外线消毒，定时开窗通风，保持病室环境卫生7、协助或指导患者口腔、皮肤、会阴护理。,有皮肤完整性受损的危险,目标:病人住院期间皮肤不发生破损措施1、病人卧床期间两小时协助病人翻身一次，向患者及家属解释翻身的重要性和翻身时防止托、拉、拽等，并鼓励患者主动翻身2、指导家属在病人便后、出汗后及时清洗保持皮肤清洁、干燥3、及时更换污染的床单、被套及衣物，保持床单元整洁干燥4 、观察血清胆红素浓度，观察患者皮肤颜色变化，将病人指甲剪短，防止不慎抓破皮肤。5、观察引流管周围是否有渗出液，预防渗出液腐蚀皮肤。,T管的作用,1、引流残余结石，使胆道内残余结石尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。2、引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力升高、胆汁外漏而引起胆汁性 腹膜炎。3、支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、官腔变小、粘连狭窄等。,T管的护理,1、T管妥善固定：将T管妥善固定于腹壁，避免将导管固定在床上，防止病人翻身或活动时拉出或误拔。2、保持T管引流通畅及有效引流： （1）平卧时引流管高度应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，避免引流袋抬高高于管口，以免引起胆道逆行感染。 （2）避免T管受压，扭曲及折叠，以免胆汁引流不畅，胆管内压升高而致胆汁渗漏和腹腔感染，定期从T管的近端向远端挤捏，以保持引流管通畅。 （3）定时更换体位，防止引流管斜面紧贴组织造成引流不畅。 （4）血块及小结石堵塞管腔时，应反复挤压引流管或用等渗盐缓慢低压冲洗3、观察并记录引流出胆汁的性状、颜色及量： 正常情况下，每天分泌的胆汁量在800-1200ml，色呈黄绿色、清亮无沉渣，有一定粘性；术后24h内引流量约为300-500ml；恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右；术后一到两天胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。 异常：若胆汁突然减少，甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞，受压、扭曲、折叠或脱落，应及时查找出原因和处理；若胆汁过多常提示胆管下端梗阻或引流袋位置过低、压力变大，应进一步检查，并采取相应的措施；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制。若胆汁有腥臭味或引出脓性胆汁时，提示有感染，胆汁色淡、稀薄要考虑肝功能不全。若胆汁颜色发红，应警惕胆道内出血。,T管的护理,4、严格无菌操作，预防感染： （1）每天更换引流袋，注意无菌操作。 （2）观察引流口有无胆汁渗出，如有大量渗出，应立即更换敷料，必要时用氧化锌软膏保护皮肤。 （3）遵医嘱预防性使用抗生素。5、保护引流管口周围皮肤：每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒，T管周围垫以无菌纱布，局部涂以氧化锌软膏或皮肤保护膜，防止胆汁浸渍皮肤引起破溃或感染，保持敷料清洁干燥，如有渗液，及时更换敷料。6、拔管：（1）拔管指征：黄疸消退，无腹痛，无发热，大小便正常；胆汁引流逐渐减少，颜色呈黄色或黄绿色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物；夹管无不良反应，行胆道造影证实胆道下端通畅。（2）拔管方法：拔管前应试行夹管，术后6周左右，病人全身情况好，无腹痛，发热，黄疸，可经T管作胆道造影，造影后持续引流24小时以上。如胆道通畅无结石或其他病变，再次夹闭T管24-48小时，病人无不适可予拔管。拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞，1-2日可自行闭合。若胆道造影发现右结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。,带T管出院病人的护理 1.向病人解释T管的重要性，在T管上做好明确标识，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，局部可用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥3.试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间如感腹胀可适当引流，同时观察引流液的性状，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状5.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医6.遵医嘱定期复查并及时入院拔除T管。,健康教育,饮食 流质半流质软饭普食 进食高营养、低脂、易消化的饮食,高热量、高碳水化合物及大量的维生素食物，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。勿食油腻，刺激的食物，少食多餐，同时一定要养成吃早餐的习惯。,健康教育,如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等 。如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。 加强休息，避免劳累和精神高度紧张，适度活动，不要养成长期静坐的习惯，控制体重。向患者解释结石易复发及转氨酶较高的原因，减轻患者思想负担。教会患者观察皮肤巩膜大小便颜色的方法，如出现黄疸，发热，腹痛，及时就诊。出院带药遵医嘱正确服用，定期复查肝功能。,讨论1：胆道病人发生什么情况时提示病情加重或发生重症胆管炎？,患者感觉剑突下或右下腹疼痛阵发性加重，寒战发热，体温可达39-40，若患者感烦躁不安，嗜睡，观察发现患者心率加快，血压下降（早期可观察脉压差是否下降），尿量减少，应警惕患者病情加重或发生重症胆管炎。,讨论2：胆囊炎的疼痛为什么以夜间疼痛明显？,1、胆囊结石嵌顿于狭窄的胆囊颈部引起的。胆囊的形状像一个鸭梨，底大颈小，人体呈站立或端坐姿势时，胆囊底在下，颈朝上，胆囊结石沉于胆囊底部或漂浮于胆汁中，不易嵌顿。当患者仰卧睡下，胆囊底便朝上，胆囊底便朝上，胆囊里的结石由于重力关系，容易滚到胆囊颈部，并且卡在那里，影响胆囊排出胆汁。胆囊为了排空其胆汁，不得不加强收缩，这时患者就会感到一阵一