高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风,1,主要内容,高尿酸血症的定义及分类流行病学及危害病因和发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗,2,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricemia)是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病 指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性420mol/L；女性360mol/L。,3,痛风（gout）是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等，引起的急、慢性炎症和组织损伤。与高尿酸血症直接相关。 临床上5%-15%的高尿酸血症患者发展为痛风，确切原因不清,高尿酸血症痛风,4,高尿酸血症的流行病学及危害,高尿酸血症的流行总体呈现逐年升高的趋势男性高于女性且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高年轻化的趋势,5,代谢综合征患病率与血尿酸水平呈显著正相关,血尿酸水平（umol/l）,代谢综合征患病率,2013年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识,6,高尿酸血症是心血管危险因素及心血管 疾病发生发展的独立危险因素,7,高尿酸血症的高危人群,高龄男性肥胖一级亲属中有痛风史静坐的生活方式等,8,病因和发病机制,病因和发病机制不清由于受地域、民族、性别、饮食习惯的影响，高尿酸血症发病率差异较大,9,尿酸生成尿酸排泄高尿酸血症,发病机制,10,磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶（PRPPAT）活性 黄嘌呤氧化酶（XO） 尿酸生成增多,嘌呤代谢和尿酸合成途径,发病机制,XO,XO,HGPRT,11,肾脏对尿酸的排泄,肾小球滤过肾小管重吸肾小管分泌尿酸盐结晶沉积 尿酸排泄减少,发病机制,12,发病机制,血液中尿酸（PH7.4，37）溶解度为380mol/l，少数与蛋白结合，大于此值而呈饱和状态影响尿酸溶解度的因素：浓度、雌激素、 温度、H+浓度,尿酸盐结晶,13,发病机制,尿酸盐结晶沉积单核细胞和巨噬细胞的吞噬 释放炎症介质中性粒细胞的浸润关节红肿热痛,14,临床表现,40岁+男性多见，女性绝经期后，家族史 无症状高尿酸血症期急性痛风性关节炎期慢性痛风性关节炎期肾脏病变（痛风性肾病、尿酸性肾石病）眼部病变,15,无症状高尿酸血症期,仅有波动性或持续性高尿酸血症从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年随年龄增长痛风的患病率增加，并与血尿酸值和高尿酸血症持续时间成正比,16,急性痛风性关节炎期,诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、感染、创伤等特点：午夜或清晨突然起病关节剧痛数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍,17,以下关节常会发生痛风,单侧第一趾跖关节最常见 趾关节 踝关节 膝关节 腕关节 指关节 肘关节,18,急性痛风性关节炎期,发作常呈自限性，数天或两周内自行缓解，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒可伴高尿酸血症，部分患者急性发作时血尿酸水平正常秋水仙碱治疗迅速缓解症状可有发热,19,慢性痛风性关节炎期,痛风石（黄白色赘生物）：痛风石的形成是进入慢性关节炎期的重要标志。是痛风最常见的特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处,20,慢性痛风性关节炎期,关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变长期反复关节肿痛、压痛关节畸形、功能障碍,21,肾脏病变,22,眼部病变,肥胖痛风患者常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出部分患者可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎,23,实验室检查,血尿酸增高 男性420mol/L（7mg/dl） （N 150 - 380 mol/L， 2.5 - 6.4 mg/dl） 女性360mol/L（6mg/dl） （N 100 - 300mol/L， 1.6 5.0mg/dl）尿尿酸：低嘌呤饮食5天后，尿尿酸3.57mmol/d（600mg/d） 提示尿酸生成增多,24,滑囊液或痛风石内容物显微镜下可见尿酸盐结晶,25,影像学检查,X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏关节面穿凿样、虫蚀样骨质透亮缺损CT与磁共振检查CT扫描受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号,26,诊断与鉴别诊断,高尿酸血症的诊断 正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平： 男性420mol/L 女性360mol/L,27,高尿酸血症患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：,(注：尿酸清除率（Cua）= 尿尿酸 X 每分钟尿量血尿酸考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据 CuafCcr 比值对 HUA 分型)临床研究结果显示，90的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型,28,鉴别诊断,29,鉴别诊断,青、中年女性多见好发于四肢近段小关节，且为多关节受累对称性指趾关节肿胀呈梭形，常伴明显晨僵一般血尿酸不高类风湿因子阳性X线片出现凿孔样缺损少见,类风湿性关节炎,30,化脓性关节炎与创伤性关节炎,创伤性关节炎一般有关节的外伤史化脓性关节炎关节囊可培养出细菌两者的血尿酸水平不高关节囊液检查无尿酸盐结晶,31,假性痛风,关节软骨钙化多见于老年男性最常受累的关节为膝关节血尿酸正常关节腔积液检查可发现焦磷酸钙盐结晶或磷灰石X平片可见软骨呈线性钙化或关节旁钙化,32,肾石病,高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现继发性高尿酸血症者尿路结石发生率更高纯尿酸结石能被X线透过而不显影，所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常规检查血尿酸并分析结石性质。,33,预防和治疗,原发性高尿酸血症与痛风的防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积迅速终止急性关节炎的发作预防尿酸结石形成和肾功能损害,34,HUA 患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点,控制目标：血尿酸360mol/L （对于有痛风发作的患者，血尿酸宜300mol/L）干预治疗切点：血尿酸420mol/L（男性） 360mol/L（女性）,35,高尿酸血症的治疗原则,改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素慎用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物,36,高尿酸血症的治疗,1. 一般治疗(1) 生活方式指导 meta分析显示饮食治疗大约可以降低10%-18%的 血尿酸或使血尿酸降低70-90mol/L,2013年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识,37,健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主,38,多饮水，戒烟限酒 每日饮水量保证尿量在1500ml/d 以上，最好2000 ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量 坚持运动，控制体重 每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围,39,( 2 )适当碱化尿液 当尿pH6.0以下时，需碱化尿液 尿pH6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出 尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石 碱化尿液过程中要检测尿pH,40,常用碱化尿液的药物,41,2. 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素,42,3.高尿酸血症治疗路径,43,4. 降尿酸治疗 可以根据患者的病情及高尿酸血症分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用,44,45,黄嘌呤氧化酶抑制剂,黄嘌呤氧化酶,(1) 抑制尿酸合成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI） 别嘌呤醇 非布司他作用机制：,46,抑制尿酸合成的药物,47,48,轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型,别嘌呤醇引起的皮疹,49,作用部位,(2) 增加尿酸排泄的药物,50,增加尿酸排泄的药物,代表药物：苯溴马隆 丙磺舒 使用此类药物注意事项： 多饮水，碱化尿液 24h尿尿酸的排出量已经增加（3.54mmol）或有泌 尿系结石者禁用 在溃疡病或肾功能不全者慎用,51,增加尿酸排泄的药物,52,53,（3）尿酸酶（uricase） 尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，不再被肾小管吸收而排泄，从而降低血尿酸水平,54,生物合成的尿酸氧化酶,55,（4）联合治疗 如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。 XOI与促尿酸排泄的药物联合 其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用）,56,针对肥胖、高血压、高血脂、冠心病等合并症的治疗（选择合适药物、观察尿酸变化、综合评估风险/获益）,57,（5）降尿酸药应持续使用 痛风诊断确立，待急性症状缓解（2 周）后开始降尿酸治疗 也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内 研究证实持续降