肾功能衰竭

肾功能衰竭,董灿兰 内四科 2013.07.22,1,分类,急性肾功能衰竭(ARF)：是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。慢性肾衰竭(CRF)：慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,2,急性肾功能衰竭Acute renal failure,概念：是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。ARF主要表现为氮质废物Cr和BUN升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（400ml/24h，但肾功能指标CR、BUN仍进行性升高，升幅不高，很少出现髙钾血症，预后较好。,6,7,实验室检查：（1）血液检查：有轻度贫血，血CR、BUN进行性上升，pH ，血钾 ，血钠正常或偏低，血钙 ，血磷。（2）尿液检查：尿蛋白+-+，尿比重且较固定，多1.015,尿渗透压6.5mmol/L时，应紧急处理； 钙剂：10 葡萄糖酸钙1020ml稀释后静脉缓慢注射。 纠酸：5 NaHCO3 100200ml静滴，以纠正酸中毒，并可促进钾离子向细胞内流动。 GI液：50 GS+胰岛素612U静滴，可促进钾离子向细胞内流动。 降钾树脂：口服离子交换（降钾）树脂，1530g，tid。 透析： 为最有效的治疗方法（血钾6.5mmol/L 为肾透析的指征）。,11,（4）饮食和营养：补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，这有助于损伤C的修复和再生，提高存活率。能量供应量为35kcal/（kg . d），蛋白质摄入量限制为0.8g/ （kg . d）。尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。（5）代谢性酸中毒的处理：如HCO3-6.5mmol/L 、血肌酐CR442umol/L、血浆尿素氮BUN21.4mmol/L），可选择腹膜透析、间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗等。（8）多尿期治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。,13,慢性肾衰竭Chronic renal failure,慢性肾衰竭(CRF)：慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。慢性肾脏病(CKD)：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），GFR 正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（3个月。,14,我国CRF的分期(1992)分4期,15,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病的分期分5期,16,病因,主要有糖尿病、高血压肾小球动脉硬化、原发性和继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。 在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化为慢性肾衰的主要病因。 在我国，原发性肾小球肾炎是慢性肾衰的最常见病因。,17,肾功能恶化的诱因,慢性肾衰渐进性发展的危险因素： 高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。慢性肾衰急性恶化的危险因素： 累及肾脏的疾病复发或加重 血容量不足 肾局部血供减少 严重高血压未控制 肾毒性药物 泌尿道梗阻 严重感染 高钙血症、严重肝功不全,18,发病机制,（1）慢性肾衰进展的发生机制：包括肾单位高滤过、肾单位高代谢、肾组织上皮细胞表型转化的作用、某些细胞因子-生长因子的作用。（2）尿毒症症状的发生机制： 尿毒症毒素的作用（尿素、胍类、甲状旁腺激素、核糖核酸酶、2-微球蛋白、VitA、生长激素、胰升糖素、溶菌酶等）。 体液因子的缺乏：肾脏分泌的激素（EPO、1,25(OH)2VitD3）缺乏，可分别引起肾性贫血和肾性骨病。 营养素的缺乏：如某些氨基酸、水溶性维生素、微量元素等缺乏。,19,临床表现,20,21,诊断,结合病史、体格检查及实验室检查结果,22,治疗,（1）控制高血压、血糖、蛋白质： 可延缓肾衰竭病程进展。血压控制在120130/7580mmHg以下，血糖控制在5.07.2mmol/L（空腹）或6.18.3mmol/L（睡前），尿蛋白0.5g/24h。（2）饮食治疗： 低蛋白、低磷饮食，加用或单用必需氨基酸，可减轻肾小球硬化和肾间质纤维化。（3）ACEI和ARB的独特作用： 二者具有良好的降压作用，还可扩张出球小动脉，从而减低高滤过，减轻蛋白尿，同时也具有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害作用。,23,（4）纠正代谢性酸中毒和水、电解质紊乱（5）贫血： 重组人红细胞生成素（rHuEPO），同时补充铁剂（6）低钙、高磷血症和肾性骨病的治疗：当GFR30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用钙结合剂口服，以碳酸钙较好。明显低钙血症患者，可口服骨化三醇。（7）尿毒症的替代治疗：血液透析、腹膜透析和肾脏移植。,24,思考题,1、诊断急性肾衰竭的最主要依据是？2、诊断慢性肾盂肾炎的最主要依据是？3、诊断尿路感染的最主要依据是？4、急性肾衰竭为何会出现高血压、心力衰竭及肺水肿？为何会出现心率失常、心肌病变？5、慢性肾衰竭尿毒症期最常见的死因？6、具有护肾，延缓肾功能恶化