糖尿病酮症酸中毒讲课

糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒,1,定义,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足，升糖激素不适当地升高，而导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等一组症候群，是糖尿病最常见的急性并发症。,2,诱因,感染是DKA最常见的诱因，常见的感染部位包括呼吸道、泌尿道、皮肤、胃肠道、胆襄炎、蜂窝组织炎及败血症等。其中以呼吸道感染最常见。 治疗不当：包括中断药物治疗、剂量不足、抗药性产生等情况，特别是胰岛素的治疗。饮食不调及胃肠道疾病：暴饮暴食或进食大量含糖含脂肪的食物、酗酒，急性胃肠炎、呕吐、腹泻或高热进食进水不足导致严重脱水等。,3,诱因,各种应激：如外伤、手术、麻醉、妊娠、分娩尤其并发妊高症、急性心肌梗死、急性脑血管病变等。其它内分泌疾病：分泌升高血糖激素的疾病如肢端肥大症、皮质醇增多症（包括使用大量糖皮质激素），因拮抗胰岛素的作用，诱发DKA。,4,病理生理,体内胰岛素的严重缺乏和升糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇及生长激素）的过多 （一）糖代谢紊乱，糖原合成与糖的利用下降，糖原分解与利用增加，结果血糖升高 （二）酮症及酸中毒：脂肪分解增加，游离脂肪酸增多，生成大量乙酰COA，后者由于胰岛素缺乏，进入三羧循环代谢障碍，而形成大量酮体。,5,酮体的组成和代谢,葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸 三羧酸循环 脂肪酸 乙酰CoA 三羧酸循环 乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮乙酰CoA + 草酰乙酸 = 柠檬酸 三羧酸循环,6,病理生理,酮体包括：乙酰乙酸、-羟丁酸及丙酮3种成分，其中以乙酰乙酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应；酮体超过机体利用，在体内大量积聚，将会引起代谢酸中毒。（三）脱水：高血糖及高血酮引起高渗性利尿，尿量增加，水分丢失，严重时脱水可达体重的10%,7,病理生理,（四）电解质紊乱：酮体排出时与钾钠离子结合成盐类从尿中排出，因此血浆钾钠离子减少；DKA时，食欲减退、恶心、呕吐，使钾的丢失更为显著。DKA血液浓缩,血钾和血钠测定值可能不低，但总体钾和钠仍然是低的。细胞分解代谢增加，磷的丢失亦增加，临床上出现低磷血症。,8,临床表现,糖尿病症状加重：烦渴、尿量增多、疲倦乏力、体重下降加重。胃肠道症状：包括食欲不振、恶心呕吐、腹痛症状，有时甚至被误诊为急腹症。,9,临床表现,呼吸系统；PH值7.2时呼吸深快，呈Kussmauls呼吸,PH值16.7mmol/L则在生理盐水内加入短效胰岛素，一般按每小时46U持续静胲滴注。以每小时3.96.1mmol/L为宜； 2小时后若血糖无肯定下降，考虑可能因酸血症引起胰岛素抵抗，而需将胰岛素浓度加倍。,26,胰岛素应用,如患者进食可予三餐前皮下胰岛素治疗，或进食后诺和锐特充皮下，睡前长效胰岛素治疗。当血糖降至13.9mmol/L时转为第二步治疗。,27,胰岛素应用,第二步治疗：将生理盐水改为5葡萄粮盐水或5葡萄糖液(根据血钠浓度)，27克葡萄糖给胰岛素1U（一般500ml液体中，血糖12mmol/l 给予胰岛素1014U；血糖910mmol/l 给予胰岛素810U；血糖78mmol/l 给予胰岛素68U）, 直到尿酮体消失，可过渡到平日治疗。,28,纠正电解质紊乱,钠和氯的补充可通过输入生理盐水来实现，故纠正电解质紊乱主要是补钾。DKA患者几乎均伴有低钾，尽管在酸中毒、脱水时实测血清钾可能不低。胰岛素的应用和血pH和升高，K进入细胞内，可进一步加重缺钾。,29,纠正电解质紊乱,应注意肾功能，坚持见尿（30ml/h）补钾的原则。血钾低或正常而且有尿者可立即补钾；血钾高或无尿者第2、3瓶液应补钾；待血钾正常后，仍应口服补钾46g/d，一周左右，以补充细胞内缺钾。,30,谨慎补碱,DKA为继发性代谢性酸中毒，经胰岛素治疗后酸中毒可随代谢的好转而纠正，一般不需要另给碱性药。补充碳酸氢钠过多过快可产生许多不利影响。由于二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢要，快速补碱后，血pH上升，而脑脊液pH尚为酸性，引起细胞内酸中毒，加重昏迷。又此外，还有促进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒的不利影响，故补碱应慎重。,31,谨慎补碱,若pH7.1，或血碳酸氢根（HCO3）5mmol/L（相当于CO2-CP11.213.5mmol/L），无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。如pH降至7.1，或HCO3降至5mmol/L（相当于CO2CP4.56.7mmol/L），给予5NaHCO3 50100ml（ 5NaHCO3 0.5ml/kg 可使CO2CP 升高1mmol/l）静脉滴注输入碱液时应注意避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价降低。,32,消除诱因、治疗合并症,诱因不除，DKA往往难以纠正。感染是DKA的常见诱因，DKA又常常合并感染，即使找不到感染灶，病人体温又高，白细胞升高，应予抗生素治疗。DKA带来的休克、左心衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等并发症影响病人的预后，常是DKA病人的直接死因。因此应积极治疗并发症。,33,DKA护理,病情观察酮症酸中毒病人逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。呼吸加速，呼气时有酮味（烂苹果样气味）。脱水，尿量减少，皮肤干燥无弹性，眼球下陷。严重时可出现休克，表现为心率加快、脉细速、血压下降、四肢厥冷等，病人呈倦睡而渐人昏迷。 实验室检查：血糖明显升高，血二氧化碳结合力明显降低。血酮增高，尿糖强阳性尿酮阳性，血白细胞增高等。,34,一般护理,绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。快速建立静脉通路；扩张者插胃管；尿潴留者插导尿管。 建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每052h侧血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2h查尿糖和尿酮体一次，24h查血糖及电解质一次。吸氧；对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅；勤翻身叩背，以防止压疮和坠积性肺炎的发生。 协助处理诱发因素和并发症。预防感染，必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清沽，预防压疮和继发感染，女性病人应保持外阴部的清洁。血管病变的护理，除按糖尿病一般护理外，根据不同部位或器官的血管病变进行护理。神经病变的护理，局部按摩及理疗，对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。,35,饮食护理,禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。 糖尿病饮食：参照理想体重和活动强度计算每日所需总热量。成年休息者每日每公斤标准体重热量105125kJ（2530kcal）；轻体力劳动者125146kJ（3035kcal）；中体力劳动者146167kJ（3540kcal）；重体力劳动者167kJ（40kcal以上）。蛋白质量约占总热量的1215，脂肪约占30，碳水化合物约占5060。三餐分配一般为15、25、25或13、13、13。三餐饮食内容要搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白质，且要定时定量，这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。,36,静脉补液护理,快速建立23条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。 一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。补钾：根据血钾、心电图、尿量等，掌握补钾的时间及量，点滴速度不宜过快，浓度不得大于500ml内加氯化钾15g，切忌静推，不得渗出血管外。,37,胰岛素治疗护理,如DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h，应采用持续静滴胰岛素治疗。 2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。若惕低血搪的发生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗葡萄糖。 小剂量胰岛素应用时，抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。,38,预后的评估,年龄超过50岁者预后差昏迷较深，时间长的预后差血糖、尿素氮、血浆渗透压