症状诊断

症 状 诊 断,1,症状诊断是从症状角度探讨疾病现象与本质的一门学科，其内容包括症状的涵义、病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断意义等，是临床诊断的基本功。症状：患者主观感的异常感觉体征：是患者出现的各种客观病变,2,发 热,定义正常体温调节机理正常体温及其生理变化正常成人体温维持在3637左右体温可因机体内外因素的影响而稍有波动：昼夜、年龄、性别、体力活动、精神紧张等。,3,4,发热的病因及机理一、病因感染性发热 最常见非感染性发热1、无菌性坏死物质吸收2、抗原抗体反应3、内分泌与代谢障碍4、皮肤散热减少5、体温调节中枢功能失常 物理性、化学性、机械性6、植物神经功能紊乱不明原因发热,5,二、发病机理1、致热原学说体温调定点上升 致热原：仅需微量进入体内即可引起机体发热的物质。分为外致热原和内生致热原。2、体温调节中枢受损3、产热过多或散热减少,6,临床表现一、发热的临床分度 低热：37.538 中等度热：38.139 高热：39.141 超高热：41以上二、发热的分期1、体温上升期：产热散热 分为骤升型 缓升型2、高热持续期：在高水平上产热散热3、体温下降期：产热散热 分为骤降型 缓降型三、热型1、定义2、常见热型,7,诊断要点一、问诊要点 摸清发热规律1、发热的缓急1急性起病：体温呈骤升型，可伴有寒战。见于急性传染病：流脑、疟疾等；急性感染性疾病：大叶肺炎、急性肾盂肾炎等。2缓慢起病：体温呈缓升型。见于伤寒、结核等。2、热程与热度1急性发热：病程在2周以内，体温在39以上。常见于急性感染2长期发热：病程在2周以上，体温在3940之间。常见于：急性化脓性感染；血液病；癌性发热；结缔组织病：SLE、风湿热等。3长期低热：病程在2周以上，体温在38以下。见于：慢性感染：腔道器官及五官的感染；肝脏疾病；恶性肿瘤；结缔组织疾病；功能性低热：需排出器质性病变方可诊断,8,3、热型：许多疾病有其特殊的热型4、伴随症状：伴有某一系统的症状，多为该系统的疾病，有定位诊断的意义。5、传染病接触史：发病季节、地区6、饮食习惯：7、外伤、手术史：8、职业：,9,检查要点一、体格检查：对发热病人应进行系统而全面的体检。二、实验室与器械检查1、血常规：重点是白细胞计数和分类。2、尿常规：注意尿蛋白和白细胞、管型等。必要时作清洁中段尿培养。3、粪便常规：注意外观、细胞和虫卵。4、病原体检查：5、对原因不明的发热，特别是伴有胸部体征时，常规作X线胸片检查。6、其他：,10,疼 痛,定义疼痛的类型1、皮肤痛：定位明确，具“双重痛感”，性质尖锐。2、内脏痛：定位不明确，无“双重痛感”，多为钝痛。3、牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛。,11,胸 痛,定义：由胸内外器官病变所引起的胸部疼痛。病因与疼痛特点一、病因1、炎症2、内脏缺血3、肿瘤4、其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、 过度换气综合征、外伤等。5、心脏官能症,12,二、疼痛的部位与特点1、胸壁疾患与特点：胸壁的皮肤、神经、肌肉、骨骼等处的病变均可致胸痛。其特点是：疼痛部位多固定于病变处；局部常有压痛；胸廓活动时加重：如深呼吸、咳嗽、举臂等。2、呼吸系统疾病与特点：包括肺部疾病累及胸膜，或胸膜病变时。胸痛特点：局部无压痛；咳嗽及深呼吸时加重；伴有咳嗽和原发疾病的症状和体征。3、心血管疾病与特点：尤以心肌缺血和梗死最常见，特点是：多位于胸骨后或心前区；可向左肩部及左前臂放射；疼痛常因情绪激动、体力活动而诱发，并一般具有心血管疾病的体征。4、食道、纵膈疾病：食道、纵膈的炎症、肿瘤等可引起胸痛，其特点是：疼痛位于胸骨后；常伴吞咽困难或吞咽时加重。5、膈下病变：膈下脓肿、腹腔病变（肝炎、肝癌、脾梗塞、胆石症、胆囊炎等。特点是：部位常在胸肋下；常向肩部放射,13,三、诊断要点（一注意胸痛特点：部位、放射部位、疼痛性质、影响因素（二重视伴随症状：（三发病年龄与病史（四体格检查：重点是胸、腹部（五辅助检查： 1、实验室检查：血常规；有指征时查血脂、SR、酶学 或血PH值。 2、器械检查： 1心、肺、胸膜及膈下病变作X线摄片、ECG等； 2腹部病变可作B超； 3胸腔肿瘤、积液时可作穿刺；肿大的淋巴结可作活检。（六治疗性诊断：,14,腹 痛,定义：由腹内外器官疾病引起的腹部疼痛临床分为：急性腹痛和慢性腹痛病因和发病机理：一、腹部疾病腹膜炎症：由炎性分泌物刺激所致。具有以下特点：疼痛定位明确，一般位于炎症部位；呈持续性锐痛；腹痛常因加压、改变体位而加重；病变部位有腹膜刺激征；肠鸣音减弱或消失。 腹痛程度取决于刺激物的质和量。腹腔脏器炎症：由于脏器包膜牵张或周围组织炎症而致腹痛，一般腹痛部位与脏器的体表投影相符。空腔脏器梗阻或扩张：脏器扭转或破裂：,15,化学性刺激：肿瘤压迫与侵润：腹腔内血管梗阻：二、中毒与代谢障碍 常有以下特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈但与轻微的腹部体征呈明显对比；有原发病的临床表现和实验室检查。三、变态反应性疾病 如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等。四、胸腔疾病的牵涉痛诊断要点一、问诊要点：1、腹痛的特点：1部位：腹痛的部位常为病变部位。2性质与程度：3起病缓急与病程长短：4诱发、加剧或缓解疼痛的因素：,16,5牵涉痛2、发病年龄、性别、婚姻、职业3、伴随症状4、既往史及发病诱因二、检查要点1、体格检查：生命体征：T、P、R、BP及全面体检，重点是胸、腹部。必要时直肠指检。2、实验室检查：血常规：区别感染与非感染性；过敏性紫癜及蛔虫梗阻，多有血中嗜酸细胞增多。尿常规：对泌尿系统及代谢性疾病有意义。大便常规：胃肠道疾病及寄生虫病3、器械检查：B超、纤维内窥镜4、剖腹探查：诊断未明或有手术指征（穿孔、破裂、扭转、绞榨性肠梗阻、肿瘤等须考虑及时剖腹探查。,17,咯 血,概述一、定义：是指喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽由口腔排出。二、咯血量： 1、小量咯血：由小血管破裂引起，咯血量100ml/24小时 2、中量咯血：由微细动脉破裂引起，24小时咯血量为100500ml 3、大量咯血：24小时咯血量500ml以上。由较大血管破裂或凝血功能障碍引起。血块阻塞呼吸道可导致窒息。,18,病因和发病机理一、呼吸系统疾病：1、支气管疾病：常见的有支气管扩张、慢支炎、支气管癌、支气管内膜结核等。 机理：炎症、肿瘤侵蚀或损伤血管所致。2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、恶性肿瘤、肺吸虫病等。 机理：炎症侵蚀损伤血管；空洞内小血管破裂，常中等量咯血；结核钙化灶受到机械损伤，血管破裂出血，常中大咯血。二、心血管疾病：较常见的是二狭、左心衰，其机理是：肺静脉压增高 肺淤血 血管壁的通透性增加 血液渗出入肺泡 小量咯血； 肺静脉压增高 肺静脉与支气管粘膜下静脉发生侧支循环、曲张 压力增高使血管破裂 中等量咯血。 此外，肺梗塞、主动脉瘤破入呼吸道也可引起不等量咯血。,19,三、全身性疾病1、急性传染病 如钩体病肺出血型、流行性出血热等，由于病原体的毒素引起肺或全身毛细血管麻痹性扩张，管壁通透性增大（管壁肿胀、疏松或崩解，导致咯血。2、血液病 血小板减少性紫癜、再障、DIC、白血病等，由于凝血机制障碍，也可导致出血。3、其他 少见的有结缔组织病（如结节性动脉炎、子宫内膜异位症、胸部外伤等。诊断要点一、确定是否咯血1、与口腔、咽、鼻部出血鉴别：1口腔与咽部出血易观察到局部出血灶；2鼻腔后部有时出血较多，倒流入咽喉部而咯出，可被误诊为咯血，用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流。2、与呕血相鉴别,20,二、确定咯血的病因病史1、年龄：2、既往史：咯血量1、大咯血：常见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、肺出血型钩体病等。出血量大而骤停者见于支扩。2、小量咯血：见于支气管内膜结核、肺淤血等。3、多次反复少量咯血、痰中带血，要警惕肺癌。咯血的性状 咯血混有脓痰，与咳嗽、咯痰和体位改变有关多为支扩或肺脓肿；粉红色泡沫痰是急性肺水肿的表现；铁锈色痰见于大叶肺炎；痰中带血要考虑肺癌、肺结核。,21,伴随症状体格检查 1、全身情况：全身情况好常见于支扩、肺炎等；全身情况较差，如消瘦、贫血等见于结核、肺癌时。2、面容：如二狭、贫血等有其特殊面容。3、皮肤情况：黄疸见于钩体病、大叶肺炎、肺梗死等；有出血见于血液病、传染病等；有紫绀见于心血管疾病。4、胸部检查：尤其是心、肺检查。可通过听诊法检查确定出血部位，如咯血开始时一侧肺部呼吸音减弱或出现 湿罗音、支气管呼吸音，而对侧肺野呼吸音良好，常提示出血在阳性病症侧。辅助检查1、常规应作X线胸部平片；必要时作CT、MRI。2、痰液检查：可查病原体、癌细胞等。3、血常规、凝血功能检查对出血性疾病诊断有帮助。4、纤支镜对原因不明的咯血有帮助；,22,呕血与黑便,是上消化道出血的主要表现呕血与黑便的关系一、与出血部位和出血量有关1、幽门以上的出血常为呕血，幽门以下则多为黑便。2、若幽门以上出血量小，可为黑便；幽门以下出血量大，也可急性呕出。3、呕血者必有黑便，黑便者不一定呕血。二、呕血、黑便的性状与出血量和持续时间的关系1、呕血的颜色取决于出血量及在胃内停留的时间。2、出血量不大，血液在肠中停留时间长，血中的铁与肠内硫化物结合成硫化铁，则成黑色且粘稠发亮，故便血称柏油样便；但若上消化道出血量大，刺激肠蠕动加快，血液在肠中停留时间短，血便可呈暗红色或鲜红色。,23,病因和发病机理一、消化系统疾病1、食管疾病：食管与胃底静脉破裂、食管炎、食管异物、食管癌、食管外伤、食管裂孔疝等。2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎等。3、肝、胆、胰疾病：肝硬化、急性出血性胆管炎、胆石症、胆道肿瘤、出血坏死性胰腺炎、胰头癌等。二、血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、DIC等导致的止凝血功能障碍。三、急性传染病 钩体病、重症肝炎、流行性出血热等四、其他 尿毒症、脑出血等，由于出血及缺氧引起消化道粘膜糜烂出血；此外结节性动脉炎、血管瘤、抗凝剂治疗过量等也可引起。,24,临床表现一、急性失血 其表现与出血量有关1、出血量550ml，大便隐血试验阳性；2、出血量50ml以上，出现黑便；3、出血量250300ml，可出现呕血；4、出血量500800ml，除呕血与黑便外，出现失血性贫血的表现，皮肤厥冷、苍白、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等；5、出血量1000ml，除上述症状外，还出现失血性休克的表现。二、低热三、氮质血症,25,诊断要点一、确定是否和上消化道出血1、与口、鼻、咽出血吞入消化道鉴别：主要通过详细询问病史和体检鉴别。2、排出引起黑便的其他原因：3、与咯血鉴别：二、确定病因注意询问病史 注意患者的年龄、发病时间、呕血诱因（饮食、药物等、呕血方式、失血量与血色、过去呕血史及治疗经过、既往病史等。重视伴随症状,26,27,辅助检查 除常规的血常规、血型检查外，根据病情可选择：1、纤维内窥镜：是急性上消化道出血判断出血部位及原因最好的方法，并可在直视下止血和活检。2、腹部B型超声波检查3、胃肠钡餐4、止、凝血功能5、肝、肾功能6、选择性动脉造影,28,黄 疸,概述一、定义 黄疸 显性黄疸 隐性黄疸注意：1、观察黄疸必须在自然光线下进行； 2、与某些食物或药物引起的发黄鉴别。二、胆红素的正常代谢三、黄疸的分类1、按病因分：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性2、按病机分：胆红素生成过多性、胆红素潴留及返流性3、按病变部位分：肝前性、肝性、肝后性4、按治疗方法分：内科性、外科性5、按胆红素类型分：高未结合胆红素性、高结合胆红素性,29,30,病因、发病机理和临床表现一、溶血性黄疸病因：各种原因的溶血1、先天性或与遗传因素有关的溶血：2、获得性免疫性溶血：3、非免疫性溶血：发病机理 红细胞大量破坏肝处理能力临床表现1、黄疸呈淡黄色（淡柠檬色2、溶血的表现急性溶血的表现：寒战、发热、腰痛、常有血红蛋白尿慢性溶血的表现：有遗传或家族史、脾肿大、贫血,31,32,3、实验室特点总胆红素（TB增加，未结合胆红素（UCB增加，CB/TB20UCB CB 尿胆原 粪胆原 粪色变深肠道回吸收入肝的尿胆原 肝大量处理能力 尿中尿胆原 尿胆红素（）网织红细胞增加，骨髓红系增生活跃二、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）病因 各种原因引起的胆道梗阻及胆汁排泄障碍1、肝外梗阻2、肝内梗阻3、肝内胆汁淤积,33,发病机理 胆汁排泄障碍或胆道阻塞 阻塞上方胆管内压 胆管扩张 胆小管与毛细胆管破裂 结合胆红素返流入血 黄疸临床表现1、皮肤呈深黄色或黄绿色2、皮肤搔痒、心动过缓、右上腹疼痛、脂痢等3、实验室特点TB增加，CB增加，CB/TB60粪中粪胆素减少或消失 粪色变浅或灰白尿中尿胆原减少或消失，尿胆红素（）尿色血中碱性磷酸酶增高，胆固醇增高,34,35,三、肝细胞性黄疸病因 各种原因引起的肝细胞广泛损伤发病机理1、受损肝细胞处理胆红素能力 未结合胆红素转 变为结合胆红素 血中未结合胆红素2、受损肝细胞生成的直接胆红素，部分可从损伤的肝细胞或阻塞的小胆管直接入血 血中结合胆红素临床表现1、皮肤呈黄色或橙黄色2、肝功能受损的表现：疲乏、食欲下降、肝区疼痛、腹泻、肝肿大等。3、实验室特点：,36,37,TB增高，CB和UCB均增高，CB/TB30尿中尿胆红素（），尿胆原（）（肝细胞对回吸收的尿胆原处理能力下降，部分尿胆原直接经损伤的肝细胞入血）粪色不变或变浅转氨酶增高诊断要点一、问诊要点病史1、年龄：2、起病情况：注意黄疸的变化重视伴随症状,38,二、检查要点体格检查 注意肝、胆、脾的大小及质地1、肝肿大：有压痛、质软、表面光滑：肝炎、败血症；质硬、表面有结节：肝癌、肝硬化。2、肝缩小：发病急、高热、出血、神经系统症状：重症肝炎；伴有脾大、腹水、侧支循环：肝硬化。3、胆囊肿大：无压痛：胰头癌、壶腹癌、总胆管癌、胆总管结石；有压痛：提示炎症如急性胆囊、胆管炎。4、脾大：急性疟疾为轻度肿大；血液病常有轻 中度肿大。辅助检查1、实验室检查：是黄疸类型及病变部位鉴别的重要方法。2、器械检查：超声波、X线、CT、十二指肠引流液检查（ERCP）等。,39,意识障碍,定义：颅脑及全身的严重疾病损伤了大脑皮质及上行性网状激活系统，出现各种不同程度和不同类型的觉醒状态及意识内容的异常，称为意识障碍。 意识是指中枢神经系统对体内、外刺激的应答力，包括觉醒状态及意识内容两个方面。病因及发病机理,40,一、发病机理 意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。1、意识的“ 开关”系统：包括特异性上行投射系统和非特异性上行网状激动系统。非特异性上行网状激动系统位于脑干中轴部分。2、双侧大脑皮层：是意识内容所在部分，包括记忆、思维、定向和情感，还有通过语言、视听、技巧性运动以及复杂的反应和外界保持密切联系的机敏力。 觉醒状态的维持需要正常的大脑皮质及脑干网状结构不断的将各种内外感觉经丘脑广泛的投射到大脑皮质。以上两部分结构的损伤，均可引起不同类型和程度的意识障碍。,41,二、病因感染性疾病1、颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿等，病原体直接作用于中枢神经系统引起；2、全身感染：见于严重感染，毒素进入中枢神经系统引起中等性脑病。非感染性疾病1、颅脑疾患：血循环障碍；颅内占位性病变；颅脑外伤；癫痫持续状态。2、代谢性疾病：尿毒症、肝性脑病、低血糖等；3、心血管疾病：心律失常、重度休克等；4、内分泌疾病：垂体前叶功能减退症、甲状腺危象等；5、理化因素：,42,临床表现 一般分三类：一、觉醒障碍1、嗜睡：是最轻的意识障碍。特点；处于病理的睡眠状态；可被轻刺激唤醒，醒后回答问题简单而迟钝；从刺激停止后再入睡。2、昏睡：呈熟睡状，