窒息和复苏继续教育班

新 生 儿 复 苏 南通市妇幼保健院 张小华,1,为什么学习新生儿复苏？,每年全世界新生儿死亡近100万死亡原因：出生窒息占23%大多数没有进行正确的复苏,2,哪些婴儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活,3,新生儿复苏的重新认识,新生儿窒息复苏新生儿复苏以往：以Apgar评分启动和指导复苏，有低Apgar评分（窒息）才进行复苏。 Apgar评分窒息复苏 窒息和缺氧等同评分是出生1min进行，这一分钟我们应该干什么？ 完成A（开放气道），B（正压通气）,4,新生儿复苏的重新认识,现在：窒息是缺氧发展的结果。低Apgar评分并不等同于窒息，1min评分与患儿远期预后无明显相关性，5min低意义更大。复苏不拘泥于低Apgar评分及窒息的诊断，可能进行了复苏，但并不诊断窒息。,5,新生儿窒息的诊断,目前我国多根据Apgar评分系统,6,新生儿窒息的诊断,美国诊断标准：生后超过5min Apgar评分仍为0-3分严重代谢性或混合性酸中毒，脐动脉血PH7.0早期出现神经系统症状如惊厥、昏迷、肌张力低下等出现多脏器功能障碍以上必须同时具备, 2000 AAP/AHA,7,新生儿窒息的最新诊断,2013年中国医师协会新生儿专业委员会有导致窒息的高危因素出生时有严重的呼吸抑制，至生后1min仍不能建立有效的自主呼吸且Apgar评分7分；持续至出生5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar评分7分；或出生时Apgar评分不低，但至出生后5min降至7分；脐动脉血气分析PH7.15；除外其他引起低Apgar评分的病因,8,Apgar评分的正确执行,扣分顺序： 肤色呼吸肌张力反射心率 7分：肤色，呼吸，肌张力各扣1分 5分：肤色，呼吸，肌张力，反射，心率各扣1分 3分：肌张力，反射，心率各得1分 1分：心率1分复苏成功：心率肤色呼吸反射肌张力,9,新生儿复苏指南,复苏的基本程序评估、决策、措施的程序在 整个复苏中不断重复。评估 主要基于以下3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。通过评估这3个中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。,评估,措施,决策,10,足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？,常规护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估,保持体温，摆正体位，清理气道擦干全身，给予刺激,心率100次/min？呼吸暂停或喘息样呼吸？,呼吸困难或持续紫绀？,正压通气氧饱和度监测,清理气道氧饱和度监测考虑给氧或CPAP,A,B,出生,30s,60s,否,是,否,否,是,是，与母亲在一起,图1 新生儿复苏流程图,11,心率100次/min？,矫正通气步骤,心率60次/min？,考虑气管插管胸外按压与正压通气配合,心率60次/min？,静脉肾上腺素,复苏后护理,正压通气氧饱和度监测,清理气道氧饱和度监测考虑给氧或CPAP,60s,B,是,是,是,是,是,否,否,否,C,D,生后导管前氧饱和度标准值1min 60%65%2min 65%70%3min 70%75%4min 75%80%5min 80%85%10min 85%95%,12,2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改,快速评估由4项变为3项，去掉了羊水胎粪污染评估。增加CPAP使用增加脉氧饱和仪增加矫正通气步骤,13,新生儿复苏人员准备,每个新生儿出生时，都必须至少有一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。需要掌握全套的复苏技术。有进一步需要时应当有另外掌握复苏技术的人员参加。儿科医生，产科医生，助产士,14,新生儿复苏器械准备,辐射保暖台 胃管听诊器 注射器吸引器 脉氧饱和仪氧气设备 空氧混合仪复苏囊 T-组合复苏器喉镜气管插管,15,新生儿复苏药物准备,肾上腺素生理盐水,16,评估新生儿,新生儿出生后应立即考虑以下问题:,17,无 胎 粪 污 染,18,出生后立即用几秒钟的时间快速评估。2010年美国新生儿复苏指南，快速评估由4项改为3项，去掉了羊水情况评估（1）足月吗？（2）有哭声或呼吸吗?（3）肌张力好吗？如以上3项中有1项为否！则进行以下初步复苏。,快 速 评 估,羊水清吗？,19,初步复苏（方框A）,保暖摆正体位，必要时清理气道*擦干并刺激呼吸重新摆正体位,*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管,20,保 暖,通过以下措施防止热量散失室温26 以上将新生儿放置在辐射暖台上（3235）彻底擦干拿开湿毛巾对体重1500g的极低出生体重儿（VLBW）可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上。,21,开放气道体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。,22,清 理 气 道,用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻腔清理分泌物。 过度、过深吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（100次/分无活力：以上任何一条不具备,28,各阶段评估指标,第一个评估（出生时快速评估）：足月吗？羊水清吗？有哭声或呼吸吗?肌张力好吗？第二个评估（胎粪污染活力评估）：呼吸、肌张力、心率复苏过程中评估：呼吸、心率、氧饱和度,29,有胎粪且新生儿有活力,不需气管插管用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔其余同初步复苏流程,30,有胎粪且新生儿无活力,第一步：气管内吸引供氧，监测心率插入喉镜，气管内插管，连接胎粪吸引管将胎粪吸引管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引3-5秒完成，如果必要重复操作,31,评 价,呼吸心率,初步复苏后，进一步的行动基于以下评价：,2010年美国新生儿复苏指南，不再评估肤色。你有大约30秒钟的时间完成一个复苏步骤并决定是否进行下一个复苏步骤,肤色,32,*此步骤亦可考虑气管插管 ,呼吸（方框 B）,如果呼吸暂停或心率100次/分，但有紫绀，给予常压吸氧（鼻导管，面罩）或CPAP。不可用自动充气式气囊的面罩进行常压给氧。,33,*此步骤亦可考虑气管插管 ,呼吸（方框 B）,正压通气 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气。 指征（1）呼吸暂停或喘息样呼吸。 （2）心率100次/min。,34,正压通气装置的类型,自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器,35,气囊加压给氧通气压力： 2025cmH2O，部分足月儿可能需要30cm H2O。少数病情严重的初生儿可用23次3040cmH2O压力通气。 以使胸壁运动和心率增加为标准。频率 ： 4060次/min（胸外按压时为30次/min）。 1-2-3,36,气囊加压给氧,准备工作：选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿体位操作者站在婴儿侧面或头侧,37,气囊加压给氧,面罩与面部密闭 是获得有效正压通气的基础 C-E手法,38,氧 浓 度,足月儿：推荐复苏开始用空气，90秒无改善，氧浓度加到100%。早产儿：建议氧浓度30-40%，根据氧饱和度调整氧浓度，氧饱和度超过95%时停止给氧。,39,氧 浓 度,40,生后导管前氧饱和度标准值,1min 60%65%2min 65%70%3min 70%75%4min 75%80%5min 80%85%10min 85%95%,41,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,气 囊 加 压 给 氧,心率、肤色、肌张力改善,有效通气的表现:,新生儿病情好转的表现:,42,婴儿情况无改善，心率100次/分，胸廓无适当扩张,可能原因密闭不够气道阻塞压力不够,点击此图观看录像,43,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞 重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动 考虑气管插管,44,气囊加压给氧,持续正压通气超过2分钟，需经口插入胃管减轻胃胀气。,45,矫正通气,矫正通气步骤（MRSOPA）M调整面罩R重新摆正体位S吸引口鼻O轻微张口P增加压力A改变气道（气管插管）,46,气囊加压给氧经30s充分正压通气后，有自主呼吸且心率 100次/min: 可逐步减少并停止正压通气。自主呼吸不充分或心率100次/min: 继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。心率60次/min: 气管插管正压通气并开始胸外按压。,47,新生儿无改善,30秒正压人工呼吸后心率仍低于60 bpm,48,胸 外 按 压,指征：30秒正压人工呼吸后心率仍低于60 bpm。在进行正压通气的同时进行，此时应进行气管插管。,49,胸 外 按 压,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”,50,胸 外 按 压,按压位置：两乳头连线中点的下方，剑突上方，即胸骨下1/3。按压深度：胸廓前后径的1/3。手法：拇指法，双指法节奏：1-2-3-呼吸（2秒钟） 注意：手不能离开按压位置,51,胸外按压：停止按压,在胸外按压与正压人工呼吸进行45-60秒后,停下来测定心率,52,胸外按压：心率持续低于60次/分,检查正压人工呼吸是否充分如果还没有插管，考虑气管插管插入脐静脉导管以注射肾上腺素,53,气 管 插 管气管插管的指征：需要气管内吸引清除胎粪。气囊面罩正压通气无效或要延长。胸外按压。经气管注入药物。特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,54,插管前准备,喉镜：早产儿0号，足月儿1号检查喉镜光源准备吸痰导管准备：4000g 3.54.0,55,气管插管导管位置检查,心率、氧饱和度改善导管内有雾气看到胸廓随呼吸起伏两肺听到呼吸音胃区不扩张胸片确认,56,避免插管时低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸（吸引胎粪时除外）气管插管时常压给氧插管时间努力控制在20秒内完成,57,药 物1.肾上腺素：指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后， 心率持续5-10min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。,59,药 物,不推荐使用：纳洛酮，碳酸氢钠禁用：呼吸兴奋剂，激素,60,改 善 的 指 征,心率增加肤色改善自发呼吸, 2000 AAP/AHA,61,复 苏 后 无 改 善,通气失败持续紫绀和心动过缓不能开始自主呼吸,62,通 气 失 败,气道机械阻塞胎粪或粘液栓塞后鼻孔闭锁气道畸形,63,通 气 失 败,肺功能损伤气胸先天性膈疝肺发育不良先天性胸腔积液,64,持 续 紫 绀 和 心 动 过 缓,紫绀型先天性心脏病先天性心脏传导阻滞通气不足,65,不 能 开 始 自 主 呼 吸,颅脑损伤严重酸中毒先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制,66,复 苏 后 的 问 题,多脏器功能损害：吸入综合征 肺动脉高压代谢性酸中毒 低血压 低血糖 惊厥呼吸暂停 喂养问题,67,复 苏 后 监 护,体温管理生命体征监测早期发现并发症。 氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。 复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息程度。,68,伦理学不复苏： 1.孕周23周或出生体重400克； 2.无脑畸形； 3.确诊13三体或18三体染色体病,69,停止复苏的指征,已确保进行了充