百年流感高危人群规范化诊疗

流感高危人群规范化诊疗,讲者：李克兵,1,流感：20世纪对人类危害最大的疾病,1918年 西班牙流感 （H1N1）死亡超过5000万人,1957年 亚洲流感（H2N2）死亡100万人,1968年 香港流感（H3N2）死亡100万人,20世纪共发生4次流感大流行：,1977年 俄罗斯流感（H1N1）,2,流感在世界范围内流行，可感染任何年龄组的任何人。流感是一种高致病性的急性传染性疾病，很容易在人群传播。流感可引起多种并发症1，易在高危人群中造成严重疾病和死亡。流感流行加重卫生服务的负担，可使劳动队伍丧失生产能力，造成经济巨大损失。,1.Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4(Suppl). 2.,流感全球发病率：成人：510%；儿童：20%30% 2,Vaccines against influenza WHO position paper-November 2012 .Wkly Epidemiol Rec. 2012, 87(47):461-76.,急性传染病，易传播，危害大,3,Contents,目录,4,流感与高危人群的关系,1,2,3,流感的诊断,流感的治疗,奥司他韦的临床获益,4,流感的高风险人群,儿童,慢性病患者,免疫缺陷人群,孕妇,老年人,容易并发喉炎气管炎、支气管炎、肺炎等并发症，发病率高,慢性呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病、肝病、肾病等人群易发展为重症病例，病死率高,重症流感危险性明显增加，易出现病毒性肺炎，病死率高,易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内,病情多较重且进展快，肺炎发生率高，常见损伤包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎,1流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版). 中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.,5,1 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.2 陆权. 小儿流行性感冒的流行病学特点和治疗进展 J 中华医学信息导报.2003,18(23):17.3 陈慧中. 儿童流感的流行病学特点J. 中华儿科杂志. 2002,40(11):644-6454 Mistry RD,et al.Pediatrics.2014,134(3):1-7.,1,2,1,2,2,3,2,3,4,4,儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群1,6,流感病毒是AECOPD病毒感染的首要病原1,1International Journal of COPD 2015: 10 2257-2263,7,8,JinXin Qu. BMC Infect Dis 2015; 15:89,北京成人CAP病原学检测结果显示：病毒27.5%，细菌23%，混合感染7.9%。引起CAP重要病毒依次是：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒。,流感病毒是引起CAP的重要病原,8,病毒性呼吸道感染是哮喘急性发作的常见诱因。有报道称，约30%80%的哮喘急性发作病例中，病毒感染发挥了作用。,哮喘患者对流感病毒易感性增强。在流感感染的儿童中，哮喘患者的人数明显高于既往健康者。,1周亮,张建勇. 支气管哮喘合并流感病毒感染的研究进展J. 遵义医学院学报,2013,01:80-84.,流感病毒感染可导致哮喘发作,研究表明1流感病毒感染可导致哮喘发作。,9,妊娠期妇女感染流感易并发肺炎，死亡率高,孕妇感染流感并发心肺损害住院的比例随孕周增加显著升高。合并心肺慢性疾患时,早中晚孕期的入院率分别为无合并症孕产妇的2.9倍、3.4倍及7.9倍2,1350例感染流感孕妇：50%并发肺炎, 总体病死率27%, 妊娠晚期的死亡率最高3。,妊娠妇女或产后两周的妇女由于免疫系统及心肺功能的改变，更易出现重症病例，导致住院甚至死亡1。,易为重症,高死亡率,高住院率,孕妇是流感高危人群,1 /flu/protect/vaccine/pregnant.htm2 Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA J .Lancet,2009, 374:451-458.3 Rasmussen SA,Jamieson DJ,Bresee JS.Pandemic influenza and pregnant women J.Emerging Infectious Diseases, 2008,14(1):95-100.,10,肿瘤是感染流感的高风险因子,无论是季节性还是流行性流感期间，肿瘤都是感染流感的高风险因子，更易导致并发症、住院及死亡1。,2009年流感大流行期间2：20%的肿瘤患者感染流感病毒；2/3的儿童肿瘤患者感染流感需要住院；10%-20%的流感肿瘤住院患者出现并发症。,1CDC.USA. Preventing Infections in Cancer Patients2LS Kersun，AF Reilly，SE Coffin，KE Sullivan Protecting Pediatric Oncology Patients From Influenza Oncologist,2013, 18(2):204-2113 KM Kunisaki，EN Janoff.Influenza in Immunosuppressed Populations: A Review of Infection Frequency, Morbidity, Mortality, and Vaccine Responses.Lancet Infectious Diseases, 2009, 9(8):493504,表1.肿瘤患者的流感发病率及死亡率3,*流感流行期间,11,流感在免疫抑制人群中高发,无论健康人还是免疫抑制患者,抗病毒化学药物在预防流感相关疾病上具有立即性和独立免疫干预的特点。化学预防可以有效控制流感在造血干细胞移植患者上的爆发。使用抗病毒药物可有助于减少免疫功能低下患者的死亡率。,KM Kunisaki，EN Janoff.Influenza in Immunosuppressed Populations: A Review of Infection Frequency, Morbidity, Mortality, and Vaccine Responses.Lancet Infectious Diseases, 2009, 9(8):493504,12,65岁以上的患者流感疾病负担最重,1S Santibanez，TL Fiore AEMerlin. A Primer on Strategies for Prevention and Control of Seasonal and Pandemic Influenza.American Journal of Public Health, 2009, 99 suppl (10):S216-242 /flu/about/disease/65over.htm,13,流感与冠心病发生相关性高,对上述相关因素进行多因素分析，显示高血压病史、糖尿病史、LDL-C、TG及流感是冠心病发生的独立危险因素（P0.05）；不同季节冠心病的发生分析结果显示，在流感的高发季节，流感患者发生冠心病的风险最高，且冠心病发病率随着季节的变化而变化，相关性分析示：相关性系数0.77（P0.01）。,1李华. 流感季节上呼吸道感染与冠心病发生的相关性J. 中华医院感染学杂志,2013,05:1015-1017.,14,肥胖症患者易出现并发症,1.卫生部.中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.2.Louie JK, Acosta M, Winter K,et a1. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in CaliforniaJ.JAMA,2009,302(17):1896-1902.3. 邓勤智,胡爱荣,李红山. 42例伴有肥胖基础的甲型H1N1流感患者临床分析J. 疾病监测,2010,09:713-715.,人群出现流感样症状后，肥胖症患者（BMI30kg/m2）较易发展为重症病人，应给予高度重视1。,研究显示在危重症甲型H1N1流感成年患者中，超过一半是肥胖者，其中四分之一是病态肥胖者2，甲型H1N1流感诊疗方案诊治标准中也已将肥胖列为危、重症甲型H1N1流感的高危因素之一。,肥胖流感患者症状、并发肺炎发生率较正常人群增加,原因:(1)肥胖患者免疫功能较为低下, 病原体更易入侵, 且入侵的后果更严重,恢复时间也较长, 肥胖者吞噬细胞吞噬异物的能力比正常体重者低20%, T细胞能力低30%；(2)肥胖者本身较非肥胖者伴有更多的基础疾病, 感染流感病毒后症状较重, 并发症发生率3。,15,HIV患者流感感染率高,MB Klein，Y Lu，L Delbalso，S Cot，G Boivin.Influenzavirus Infection Is a Primary Cause of Febrile Respiratory Illness in HIV-Infected Adults, Despite Vaccination.Clinical Infectious Diseases,2007,45(2):234-240.,将2003-2006年间50个需三级护理的艾滋病门诊患者的鼻咽样本进行呼吸道病毒检测，发现甲型流感病毒感20%，乙型流感病毒感染20%，副流感病毒感染2%，即使76%的患者注射过流感疫苗。,16,Contents,目录,4,流感与高危人群的关系,1,2,3,流感的诊断,流感的治疗,奥司他韦的临床获益,17,流感样病例,流行病学史,诊断标准疑似病例,1.一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人2. 医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加3. 患者7d内曾到过流感暴发的单位或社区4. 发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场5.与流感可疑病例共同生活或密切接触6.从流感流行的国家或地区旅行归来,发热，体温38伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据1,【流感样病例+流行病学史】,流感散发季节,流感暴发季节,1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）. 中华医学杂志. 2016,96(2):85-90.,18,19,（1）流感病毒核酸检测阳性；（2）快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）恢复期较急性期双份血清抗流感病毒特异性 IgG抗体升高4倍或4倍以上,确诊流感病例,具有临床表现，有1种或1种以上病原学检测结果呈阳性者，可以确诊流感1。,1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）. 中华医学杂志. 2016,96(2):85-90.,诊断标准确诊病例,20,1.起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。2.流感患者一旦发病，应尽快开始抗病毒治疗，理想情 况是症状出现48h内开始。3.越早启动抗病毒治疗临床获益越大，对于发病超过48h 患者，仍支持启动抗病毒治疗。,早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键,治疗原则,流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,流感样病例诊断（influenza-like illness, ILI）,是指发热（体温38），伴咳嗽或咽痛之一者，同时缺乏其它实验室诊断依据，简称ILI。,急性起病 突发性发热（可伴有畏寒）、咳嗽、头痛、 头晕、全身酸痛、 肌肉痛、乏力等症状。,特征,自2012年起，国家流感防治中心公布的流感样病例暴发疫情处置指南以流感样病例为核心展开。,21,研究对1033名临床诊断的流感病例，进行病毒培养、血清学检测和PCR三项检测：其中至少有一项为阳性的患者为791例，占77%。,流感样病例拟诊的准确率高,1.Maria Zambon et al, Arch Intern Med.2001;161:2116-2122.,41 patients(5%),450 patients(57%),126 patients(16%),12 patients(2%),109 patients(14%),8 patients(1%),45 patients(6%),以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达77%,22,流感的防治,联用药物激素 能有效调节免疫能力，但维持剂量可能细菌感染，脓毒症1大环内酯类抗生素克拉霉素 国外联用克拉霉素治流感并不少见1,2,流感疫苗应用与现行流行株一致的灭活流感疫苗接种(如英伏可)，可获得60%90%的保护效果无法防治新型流感毒株,抗流感病毒药物一般流感病毒对抗流感病毒药物(如:奥司他韦)敏感面对新型流感毒株有效?,Jess F Bermejo-Martin et al. J Infect Developing Countries 2009; 3(3):159-161. Takahashi E, et al. Journal of Virology, 2012,86(20):10924-10934,23,门诊患者主要以抗病毒药物为主,联用药物大环内酯类抗生素克拉霉素 国外联用克拉霉素治流感并不少见1,2,流感疫苗应用与现行流行株一致的灭活流感疫苗接种(如英伏可)，可获得60%90%的保护效果无法防治新型流感毒株,抗流感病毒药物一般流感病毒对抗流感病毒药物(如:奥司他韦)敏感面对新型流感毒株有效?,Jess F Bermejo-Martin et al. J Infect Developing Countries 2009; 3(3):159-161. Takahashi E, et al. Journal of Virology, 2012,86(20):10924-10934,24,Contents,目录,4,流感与高危人群的关系,1,2,3,流感的诊断,流感的治疗,奥司他韦的临床获益,25,26,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂 (对甲、乙型流感均有抑制作用),奥司他韦,口服剂型，FDA批准用于14d新生儿治疗，口服生物利用度好奥司他韦可使流感患者病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，48h内使用可使患者病死率降低50%。对于免疫低下、重症患者、79Kg的患者建议使用高剂量奥司他韦治疗(150mg,2次/d)。,扎那米韦,粉雾吸入剂，用于7岁儿童治疗目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率。WHO指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入治疗。,帕拉米韦,氯化钠注射液，限成人重症病例或无法口服者使用WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦科作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择。,1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,M2离子通道阻滞剂,金刚烷胺 金刚乙胺,仅对甲型流感病毒有抑制作用。由于自然发生的耐药突变，99%的甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议用药甲型流感病毒的防治。,非核苷类抗病毒药物,阿比朵尔,广谱抗病毒药物。WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为其尚无充分的安全性证据，并未推荐使用。,流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,抗流感病毒药物,27,中国指南/专家共识推荐的治疗用药,28,流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识(2016),流感抗病毒治疗1.婴幼儿流感患者：美国疾病预防控制中心推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦治疗，1岁患者奥司他韦推荐口服治疗剂量为3mg/Kg，2次/d。2.老年流感患者：老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。3.孕妇妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗，推荐抗病毒治疗剂量与成人相同。4.重症流感患者：一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦。抗流感病毒药物是治疗和预防流感的有效手段，流感患者早期使用能显著缓解流感症状、降低并发症发生率，从而降低病死率。奥司他韦为一线推荐，扎那米韦和帕拉米韦可以作为替代选择。,流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,29,/jkj/s3577/201211/ef27b0759a014ad9951cf9dccafd9958.shtml,流感样病例暴发疫情处置指南(2012年版),药物治疗：对于实验室确诊的流感重症病例和出现流感样症状的慢性病患者、老年人等高危人群，要进行抗病毒药物治疗，药物可首选奥司他韦和扎那米韦。,/fys/s3581/200912/f3e80d64ad764ad6a9a7c2d1f75320c1.shtml,孕产期妇女在出现流感样症状之后，即可尽早给予神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那米韦进行抗病毒治疗，同时进行病毒核酸检测。,孕产期妇女甲型H1N1流感防治指南（试行）,研究发现：哮喘急性发作合并流感的患者，在常规治疗方案上加用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦，有利于防止病情恶化和缩短住院时间1,2。,1.Okada T，Morozumi M，Matsubara K，et al.Characteristic findings of pediatric inpatients with pandemic ( H1N1) 2009 virus infection among severe and nonsevere illnessesJ. J Infect Chemother，2011，17( 2) : 238 2452.Sposato B，Croci L，Canneti E，et al. Influenza A H1N1 and severe asthma exacerbationJ Eur Rev Med Pharmacol Sci，2010，14( 5) : 487 490,哮喘合并流感患者治疗方案,32,Contents,目录,4,流感与高危人群的关系,1,2,3,流感的诊断,流感的治疗,奥司他韦的临床获益,33,奥司他韦：流感患儿全面获益,张芳，马夫天。奥赛米韦治疗儿童流行性感冒疑似病例200例疗效观察。临床荟萃2008,23(7),510-511,200例年龄在6个月至14岁的儿童流感疑似病例患者治疗Meta分析表明，奥司他韦组比利巴韦林组能更快的改善患者的症状、体征和病程，减少并发症、降低不良反应发生率及抗生素的使用率,34,奥司他韦：显著降低流感肺炎患者住院率 重症肺炎发生率及死亡率,Anjarath al. Plos ONE (2011) 6(7):e21838,P=0.004,P0.001,墨西哥442例流感肺炎患者回顾性研究：越早使用奥司他韦，患者临床获益越大。,35,奥司他韦：尽早用药可降低癌症患者肺炎发生率,治疗时间,美国一项含76名感染流感的癌症患者研究中发现，越早开始奥司他