暴发性胰腺炎

终极杀手暴发性急性胰腺炎,杜铁宽,1,XX，男，46岁,主诉：腹痛1天脐周胀痛全腹胀痛昨日尿量约500ml, Cr 179umol/L既往：高血压、胆、肾结石T 37.1 P 120bpm R 25bpm BP 136/70mmHgAMY 677u/L LIP 4109u/L TBIL 25.4umol/LWBC 21.9*109/L Hb 201g/LCT E级，胰周大量渗液, B超示胆囊结石诊断：急性重症胰腺炎中午收入病房,2,予胰腺炎常规药物治疗，同时大量补液，尿量仍少，同时出现喘憋加重，心率增快（140-160bpm)，继之出现躁动。入院次日突发心跳骤停。予气管插管、机械通气、CVVH等支持治疗。仍持续存在无尿、呼衰、肠功能衰竭、昏迷，入院5天后放弃出院。,3,于X，女，34岁,主诉：剖宫产后19天，腹痛3天产后哺乳经常进食牛肉、牛奶，1.19出现腹痛，次日加重，伴发热，T 38.3，1.21来诊，既往曾有妊高症。T 39.1 P 135bpm R 60bpm BP 136/70mmHg贮氧面罩吸氧 SpO2 98-100%AMY 583 LIP 2456 TBIL 25.4 Cr 179WBC 21.9*109/L Hb 201g/LTC 25.77mmol/L, TG 47.68mmol/LCT 胰周大量渗液诊断：急性重症胰腺炎1.22收入病房,4,予气管插管、机械通气、CVVH、清除血脂、补液等治疗，肺、肾情况逐渐改善，但仍持续高热、腹腔压力高。1.27脱机、间断穿刺引流腹腔积液、空肠营养。据腹水药敏应用抗生素效不佳，2.5停用。逐渐加强康复锻炼，下床活动，体温渐降。3.1出院,5,概念,起病72 小时内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者暴发性急性胰腺炎fulminant acute pancreatits, FAP 或早期重症急性胰腺炎early severe acute pancreatitis, ESAP,6,消化病学分会2004年胰腺炎指南关于FAP脏器功能障碍的判断标准,7,概念的由来,1992年，Atlanta分类将急性胰腺炎分为轻症和重症重症（SAP）的定义：存在脏器衰竭、局灶并发症（坏死组织感染、脓肿、假性囊肿）SAP定义的轻重跨度大MODS vs 一过性脏器功能障碍胰腺坏死感染 vs 假性囊肿各个临床研究病例的轻重情况的可比性差,8,大部分的SAP临床过程平顺FAP针对临床过程特别凶险的一类病人国内文献对此已有一定共识，FAP是SAP的一个亚分类，国外仍在讨论,9,临床特点与普通SAP相比,高死亡率 53.6% vs 2.6%APACHE-评分高 14.65 vs 8.93胰腺病变重 CT评分5.19 vs 3. 72低氧血症比例高 85.7 % vs 22.9 %早期腹腔内高压征 58. 93 % vs 24. 84 % 易发MODS 78.6% vs 41.2 %中华肝胆外科杂志,2003, 9(6):358-361.,10,53.3%的FAP病人死于入院1周内死因早期(1周内) MODS晚期 感染等并发症,11,病死率非常高第1周是治疗的关键期早期控制MODS的发展最重要,12,FAP治疗需关注的问题,血液净化，清除炎性介质合理液体复苏重视腹腔内高压症的处理重视维持胃肠道的功能,13,血液净化清除炎症因子,希望能够阻断或减轻炎性因子诱发的MODS高通量血液滤过(HV-HF)可能有效有学者建议早期进行（72小时内）目前阳性结果主要是动物试验，缺少高质量的临床研究,14,日本的JPN指南建议对SAP应用血液净化针对sepsis有一些研究，倾向于认为CBP是有益的，这对于FAP的治疗也是有参考意义的。用于有肾功能损害者（Cr176.8umol/L)UFR 35-45ml/kg/h, 是否更高还有待确定超滤量、膜通透性、清除模式、前/后稀释、置换液、血流量、是否附加透析均有待研究,15,合理液体复苏,第三间隙渗漏明显，导致如下问题低血容量 休克肺间质水肿ARDS腹腔渗漏腹腔间隔室综合征（ACS）不要只盯着休克，还需警惕过度补液加重ARDS与ACS,16,观点,积极补液Am J Gastroenterol 2006;101:23792400控制补液 510mlkg-1h-1 Chin Med J, 2009;122(2):169-173液体种类 过多的晶体液易加重渗漏,17,2004有两项研究分别在N Engl J Med和Crit Care Med(CCM)发表,N Engl J Med 多中心RCT(SAFE)近7000例需要扩容治疗的危重病患者研究组 4%白蛋白 对照组 NS结果：白蛋白治疗并不增加患者的死亡率，在住院时间、住ICU时间、机械通气时间等,两种扩容方案相差不大。CCM 荟萃分析71项RCT,共3782例患者结果：白蛋白治疗组患者的并发症明显降低。对高质量RCT进行的敏感性分析发现,白蛋白降低并发症的效果更为明显,18,重视腹腔内高压征（IAH）,影响腹腔脏器的灌注，加重肾、胃肠等功能衰竭膈肌上抬，加重呼吸困难 腹腔灌注压=MAP-IAP,19,腹内压测定方法,导尿管膀胱测压法外科指南：患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内快速滴入100 ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP 当腹腔内压25cmH2O时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),20,21,IAH/ACS国际会议平卧位，腋中线水平为0点，腹肌完全放松，向膀胱内注入不超过25ml NS正常值：危重病人在5-7mmHgIAH：持续12mmHg 1级 12-15mmHg 2级 16-20mmHg 3级 21-25mmHg 4级 25mmHg,22,ACS IAP持续20mmHg，并伴有新出现的脏器功能障碍,23,用于降低腹腔内压的非手术方法,24,手术切开减压，用于虽经充分非手术治疗，仍进展至ACS者。针对FAP的手术策略与我们熟悉的普通SAP的策略不太一样。,25,注重维持胃肠