术后急性脑功能障碍

术后急性脑功能障碍,1,危重症术后急性脑功能障碍,器质性脑病综合征,大脑功能不全,ICU 精神病,危重病脑病( critical illness encephalopathy),目前趋于将危重病脑功能障碍分为3类:昏迷、谵妄、认知障碍。,一种短时间(数小时至数天)出现的意识和认知障碍,可逆反应,定义,谵妄(delirium),急性意识模糊状态,危重病,脑功能障碍,2,谵妄发生率,3,谵妄患者的住院时间平均延长510天。,美国危重病协会,4,Chinese Medical Journal 2010;123(8):993-999,5,6,7,8,谵妄的发生伴随着病人远期认知功能的恶化和生活质量的下降,9,10,11,发生谵妄,尤其手术后谵妄,死亡率增高并发症发生增多住院时间延长功能和认知障碍恢复不良生活质量下降护理费用增加,12,谵妄常被漏诊,ICU是危重症患者集中的地方，谵妄的发生率高，常习惯称之为ICU谵妄。其中有66%-84%的老年谵妄患者未得到诊断和治疗。医护人员认为ICU 患者出现的神经精神症状是正常的、合理的；94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现；认知状态改变呈波动性； 护患互动和接触时间少；缺乏可靠的客观评估工具。,13,诊断标准与发病特点,发病机制与原因,危险因素,临床特征与表现,评估工具,预防与治疗,1,2,3,4,5,6,14,谵妄的病理生理学发病机制还不清楚,15,谵妄原因,“ I watch death” I=感染：脑膜炎、梅毒W=戒断症状：酒精、巴比妥类药物、镇静催眠药戒断后A=急性代谢性疾病：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝功能衰竭、肾功能衰竭T=创伤：中毒、手术后反应、严重烧伤C=中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑出血、正常压力的脑积水、癫痫发作、脑中风、 肿瘤、脉管炎H=缺氧：贫血、一氧化碳中毒、低血压、呼吸或心脏衰竭D= 营养不良：维生素B12、烟酸、维生素B1缺乏E= 内分泌系统疾病：肾上腺皮质功能亢进/减退、高/低血糖症A=急性血管疾病：高血压性脑病、中风T=毒品：药物、杀虫剂、溶剂H=重金属：铅、锰、汞 *美国最新临床医学问答*,16,谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR) 美国精神病学会,A.意识障碍(对环境感知的清晰度下降) ，伴有注意力的不集中和持续或变换目标能力的减退。B.认知改变(记忆力、定向力、语言障碍)或者知觉障碍，不能用原有痴呆来解释。C.在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波动。D.病史、体格检查、实验室所见证明。,17,谵妄特点,为一种短时间(数小时至数天)出现常为急性起病病程短暂 病变发展迅速 随时间而波动,18,19,患者因素和促发因素。药物治疗占谵妄原因的15% 75%。高危的药物 麻醉性镇痛药、抗胆碱药、抗抑郁药、地西泮、皮质激素地西泮容易导致术后谵妄,咪达唑仑有增加谵妄的可能,哌替啶可能增加术后谵妄。芬太尼、吗啡、异丙酚与发生谵妄没有明显关系,危险因素,20,患者因素,年龄(老年)-高龄 AGE65岁 是年轻病人的2-10倍。 AGE75岁 比年龄在6575岁的病人高3倍。男性酒精中毒 长期酗酒或服用某些药物，尤其是苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。 认知障碍抑郁高血压 糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。心梗和脑中风史与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。 吸烟,21,Age and the probability of delirium,65岁以上的病人，谵妄发生率随年龄增加而明显升高,Pandharipande P, et al. Anesthesiology 2006;104:21-26.,22,促发因素,危重疾病因素 医源性因素酸中毒 制动(导管、束缚)贫血 机械通气发热/感染/脓毒症 睡眠剥夺缺氧/呼吸疾病 镇静药(地西泮)代谢紊乱(钠、钙、BUN、胆红素) 镇痛药(哌替啶)甲状腺功能亢进或低下 抗胆碱药高血糖或低血糖 抗组胺药严重疾病或外科手术 利尿药视力、听力障碍 类固醇血液动力学不稳定 营养不良(白蛋白10s）-2 轻度镇静状态 声音刺激可暂时唤醒并有短暂的眼睛接触（10s）-3 中度镇静状态 声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5 不可叫醒状态 对声音或身体刺激均无反应,RAAS评分超过-4（即+3-4）,33,1 意识状态突然改变或反复激动时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS) 或昏迷评分（G） 是否有波动,.注意力不集中注意力筛选检查（）视觉测试：对个画面的回忆准确度；听觉测试：通过患者听一连串随机字母读音当出现“ ”时点头或做手势。,4.思维无序 提问法和指示法（1） :石头会浮在水面上吗？ （1） :你是否有一些不太清楚的想法？（2） :海里有鱼吗？ （2） :举这几个手指头 检查者在患者面前举两个手指头（3） :一磅比两磅重吗？ （3） :现在换只手做同样的动作（4） :你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 检查者不用再重复动作。,3.意识清晰度改变 意识清晰-正常；警惕-过度的警戒状态警醒：嗜睡：昏睡：昏迷：。,谵妄评估（）和2或3或4,是,停止评估非谵妄,否,3,停止评估非谵妄,RASS 评分不是0,0,2,否,停止评估病人谵妄,病人谵妄,停止评估非谵妄,2,34,CAM-ICU,35,36,CT鉴别诊断,CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。,37,脑电图( EEG)检测,峰频率和平均频率减慢、波活动减少、减慢程度与认知损害的严重性相关波和波活动增多。,高龄和痴呆病人需要动态EEG来观察。,鉴别诊断确定脑功能障碍指导治疗,38,实验室检查,血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度，肝功能，动脉血气分析，血细胞计数尿、血和痰液细菌培养，心电图和胸片，排除重要脏器功能损害引起的精神异常。,39,谵妄预后,40,预防与处理,危重病患者,识别谵妄的危险因素,治疗其潜在原因,准确作出评估和诊断,及时处理行为失控(激越、精神异常),防止患者自伤或伤及他人,41,预防,充分的术前准备（包括心理安慰）。选择适宜的手术方式和麻醉用药。术前给予充分镇静，不宜用东莨菪碱与氯胺酮。 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定 和充足的氧供。术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素 、防治术后感染或其他并发症。,42,治疗,1.一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、控制血压与血糖、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。2.药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人。以奋乃静较常用。轻者可用地西泮或硝基安定。,43,谵妄的药物治疗,44,45,氟哌啶醇经典的抗精神病药和多巴胺受体拮抗药,是重症医学会和临床实践指南推荐的使用最多、研究最多的抗精神病药。对于活动过度型的谵妄,重症医学会( SCCM)指南建议2 mg静脉注射,症状持续可倍增剂量每1520 min重复注射。症状停止,预定剂量每46 h连续23天,在几天内逐渐减量。,46,非典型抗精神病药第二代抗精神病药包括氯氮平、奥氮平、利哌酮、齐拉西酮、喹硫平等,部分阻滞5 - 羟色胺受体和多巴胺受体。,非典型抗精神病药与典型抗精神病药的有效率是相似的,但锥体外系副作用的发生率低。利哌酮0.54 mg/d,治疗谵妄有效率为80% 85%; 奥氮平2.5 1.16 mg/d,治疗谵妄有效率为70% 76%;喹硫平研究报道和病例数均较少, 13.9 21.14 mg/d, 有效率90% 100%。国内一组资料显示,口服奥氮平( 2.510 mg/d,平均6 3 mg)与肌肉注射氟哌啶醇(2.510 mg/d,平均7 2 mg/d)的抗谵妄疗效是相当的,而不良反应率明显低于氟哌啶醇。,47,药物拮抗,苯二氮卓类过量，给予氟马泽尼（0.1mg/次）； 抗胆碱能药物（阿托品）中毒者，静脉注射催醒宁（毒扁豆碱衍生物）1520mg于2min注完。,48,SICU谵妄,*丙泊酚泵注，镇痛药 起效快 ，治疗有效率94%*右旋美托咪定( dexmedetomidine) 具有镇静和镇痛性质。一项前瞻性、随机、双盲试验, 5个国家68个中心参与, 20052007年期间375名内科/外科ICU患者,右旋美托咪定治疗组呼吸机使用时间短(3.7天5.6天) ,谵妄持续时间短(5.9天7.6天) ,心动过缓发生率高达42.2% 。,JAMA 2009;30（5）:489-499,49,2 受体激动剂,拟GABA药,右美托咪定,咪达唑仑、丙泊酚,蓝斑核,下丘脑,自然非动眼睡眠唤醒系统功能存在,非自然睡眠,不同性质的催眠反应,50,淡漠型谵妄的药物治疗,药物治疗主要用于处于兴奋状态，有伤害自己或他人危险的淡漠型谵妄的药物治疗存在较多争议，氟哌啶醇不适用胆碱酯酶抑制剂利斯的明、褪黑素和中枢兴奋剂哌甲酯指南中无明确地给出意见,51,3. 心理治疗,主