血液净化

急性中毒的血液净化治疗：方法与指征,上海第二医科大学附属瑞金医院陆一鸣,1,历史背景,自1955年Schreiner首次报道用血液透析治疗一例中毒病人以来，许多种血液净化疗法被先后尝试用来清除急性中毒病人体内的毒物，如血液透析，血液滤过，血液透析滤过，血液灌流，血液置换和血浆置换等。,2,血液净化用于急性中毒要达到三个目的：,（1）在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；（2）在临床上有效，即能缩短中毒病人的病程和/或减轻病重程度，并降低死亡率；（3）相比于其它治疗方法如对症治疗和解毒拮抗剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。,3,什么是毒物动力学?,毒物动力学作为临床毒理学的一个重要组成部分，是用一些敏感的和特异性的方法来测定体液中的毒物和/或它们的代谢产物。,4,毒物动力学可以确定：,（1）毒物的自发动力学变化参数；（2）毒物的几个排泄途径包括消化道，肾脏和肝脏代谢以及它们的分别作用；（3）血液净化疗法以及解毒剂或黏附剂治疗的疗效，并评估这些治疗的指征和效/价比（4）毒物动力学参数与临床症状之间可能存在的关系，如毒物血浓度与吞服量或中毒症状之间的关系；,5,毒物动力学可以确定：,（5）影响毒物动力学的各种因素，如毒物吞服量，年龄，性别，几种毒物中毒，并发症如循环衰竭、低血容量和肾功能衰竭，影响肝脏代谢的药物如西米替丁，呼气末正压通气等与中毒的关系；（6）帮助分析影响中毒病人预后的参数；（7）哪些参数可帮助分析急性中毒的严重程度并在急诊立即开始拮抗剂治疗。,6,决定血液净化疗效的三个因素,1、血液净化技术本身的特点2、毒物的物理化学特性3、其相应的毒物动力学,7,血液透析,是基于扩散原理，通过一层半透明膜，将小分子量和高水溶性的物质去除掉。只有分子量小于600 Da 和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。,8,血液滤过,是基于滤过原理，通过一层半透明膜和压力梯度，将血浆和溶于其中的分子量小于 40000 Da 的物质过滤掉。血液透析滤过则结合了两者的特点。,9,血液灌流,其工作原理是将血液流过一个充满吸附物质，通常是活性炭的罐或棒而把其中的毒物吸附清除掉。当然，活性炭与毒物的亲和力必须大于毒物与血浆蛋白或血液细胞的结合力。,10,血液置换和血浆置换,是用相对健康的血液或血浆将中毒病人身上的血液或血浆全部或部分地置换掉。,11,血液净化清除毒物的条件（1）,任何血液净化技术都是将毒物从血液或血浆中去除，而这取决于毒物的血浆浓度，后者直接与其分布体积有关。只有分布体积小于 1 L/kg 的毒物，即毒物在血液中的含量高于存在于机体中的含量，才能通过血液净化技术被有效地清除。,12,血液净化清除毒物的条件（2）,除了血液和血浆置换外，只有血浆中游离的毒物才能被清除，因此毒物与血浆蛋白的结合力必须较弱，其结合的量至少小于毒物在机体中总量的60%。,13,血液净化清除毒物的条件（3）,血液净化技术去除毒物的能力应显著大于毒物的自然或自发机体清除率，即其清除率必须等于或大于毒物的机体总清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上。一般情况下，如果毒物的自然机体总清除率在100 mL/min以上，临床上再用血液净化技术就没有意义了。,14,血液净化清除毒物的条件（4）,血液净化技术本身的因素也可限制其有效性，如滤过装置的血液流量的限速，活性炭棒的很快饱和，血液和血浆置换量的限制等等。,15,影响血液毒物浓度变化的因素：,1、毒物的自发清除2、血液净化对毒物的清除3、毒物从机体的深部组织或细胞向细胞外间隙或血液的移动,16,反跳现象,如果这个移动较慢，毒物则大量从细胞外间隙或血液中被透析、滤过和清除。有时可以观察到在血液净化过程中一开始毒物血浓度很快下降，然后在结束时又重新回升这种现象，就是基于以上道理。,17,血液净化疗法的副作用：,具有创伤性 需要动静脉通路和肝素化 必须要在重症监护病房中实施 费用昂贵。,18,如何证明血液净化疗法在临床上有效？,要证明血液净化疗法在临床上有效，理想的情况是毒物排出的增加使其血浓度发生变化，使靶器官和组织细胞中毒物浓度减少，进而缩短病程使病人痊愈，然而事实上只有很少毒物符合这一状况，如锂盐（抗精神病药），苯巴比妥，氨茶硷等。,19,如何证明血液净化疗法在临床上有效？,有些毒物即使通过血液净化技术使其排出增加，但因实施太晚，毒物已经侵入靶器官和组织细胞并引起不可逆的损害。如百草枯农药中毒，尽管血液透析和血液灌流在毒物动力学上都有较好的指征，因为通常不能在中毒后一小时内得到实施，而毒物吸收快并与肺组织结合引起损伤，效果并不理想。,20,如何证明血液净化疗法在临床上有效？,但是，如果导致组织细胞损伤的是毒物的代谢产物，那么尽快地实施血液净化疗法以在形成致命的代谢产物之前就去除母体毒物，则具有较大的价值。如甲醇和乙二醇的血液透析疗法。,21,血液净化技术使用原则（1）,1、对那些有指征的毒物来说，临床症状是主要决定因素。 2、对那些引起器质性损害的毒物，则必须考虑中毒初期的毒物血浆浓度，如甲醇和乙二醇的初期血浆浓度决定了病人的预后。 3、与中毒本身不相关的临床症状不应该成为决定血液净化疗法的因素，如中毒后的并发症：心跳骤停后昏迷，吸入性肺炎等。,22,血液净化技术使用原则（2）,4、中毒所致的生物内环境紊乱则可以较好地通过体外透析和血液置换得以纠正：代谢性酸中毒，水和电解质紊乱，甲基血红蛋白血症，血管内溶血。 5、某些情况下，一种导致毒物自然清除障碍的疾病，如肾功能不全也可以是血液净化疗法的指征。,23,血液净化治疗适应征-血液透析,1. 有绝对指征的毒物：甲醇，乙二醇和锂盐。2. 有相对血液透析指征的或者可能有效的毒物包括：乙酰水杨酸，酒精和醇类，2-4双氯苯氧酸，普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，溴化盐。3. 无透析指征或没有被证明有效的毒物：大部分金属如铝，汞，镉，砷，鉈等，百草枯农药和心血管药物。,24,血液净化治疗适应征-血液滤过,曾被报道用于铁中毒（和去铁胺合用），铅中毒（与EDTA合用），地高辛，百草枯，万古霉素，抗组胺类药物，福尔马林中毒等，然而没有一篇涉及毒理学或有临床改善的依据。事实上，血液滤过或透析滤过用于急性中毒的指征和有效性尚没有在临床毒理学上得到证实。,25,血液净化治疗适应征-血液灌流,可能有血液灌流指征的毒物：氨茶碱，笨巴比妥和氨甲酸盐（抗癫痫药物），毒鼠强。,26,血液净化治疗适应征-血液、血浆置换,仅仅有时可用于严重的血管内溶血和甲基血红蛋白血症。 对中毒儿童的疗效大于成人。,27,例1：甲醇中毒(1),一个38岁男性中毒病人，因服用450ml即354克的纯甲醇，于2小时后收治入院。入院时，病人处于级昏迷和代谢性酸中毒：PH 7.23，PaCO240mmHg，HCO-317mmol/L，阴离子间隙计算值为26.5 mmol/L。治疗包括人工机械呼吸和静脉注射165 mmol的碳酸氢钠，并在中毒后3小时施行洗胃，同时于第4小时静脉注射15克乙醇和在第5至第12小时中又滴注了49克乙醇。,28,例1：甲醇中毒(2),同时患者在中毒后第5至第11小时接受了血液透析治疗。血甲醇浓度在治疗后由入院时的13.4g/L下降到透析前的9.6g/L和透析末的1g/L。血浆半衰期和机体总清除率分别为：血透前264分钟和85.8ml/min，血透中156分钟和145.3ml/min，血透后1092分钟和20.7 ml/min。经分析和计算，共有185克甲醇从血透中清除，洗胃洗出16克，在48小时的尿中共排出8.3克。临床转归表现为代谢性酸中毒不再发生，由于甲醇从血透中快速排出，从而避免了其在肝脏代谢而产生更具毒性的代谢产物：甲醛和甲酸。,29,甲醇中毒(354克)经治疗由各种途径排除情况,30,例1：甲醇中毒(3),甲醇的分子量为32 Da，分布体积0.7 L/kg，并不与血浆蛋白结合。甲醇的血液透析清除率为95280 mL/min而肾清除率只有131mL/min。在血透中，血浆半衰期为2.23.8小时，而其自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要820小时。因此，血液透析可使其排出增加1622倍。有报道两例分别服用298克和345克甲醇的急性中毒病人经血液透析后分别排出了218克和185克甲醇。另外，血液透析还能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸，甲酸的透析清除率为150 mL/min。,31,例1：甲醇中毒(4),血液透析在以下情况时必须立即实施： 1出现视力模糊或昏迷 2有代谢性酸中毒pH30 mmol/L 3甲醇血浓度0.5 g/L 4甲酸血浓度200 mg/L 血液透析至少要持续8小时直至血中测不到甲醇或者代谢性酸中毒完全纠正。急性甲醇中毒的预后取决于甲醇和甲酸是否被尽快清除，血液透析必须在毒物引起不可逆的组织损伤之前进行。文献报道144例急性甲醇中毒经血液透析治疗，50%痊愈，25%留有后遗症，25%因治疗不及时而死亡。,32,例2：司可巴比妥中毒(1),一位41岁女性病人因服用大量司可巴比妥(3克？)和安眠药氯羟去甲安定致急性中毒而收治入院。由于消化道持续吸收，病人昏迷程度加重，表现为毒物血浆浓度不断升高。病人于中毒后第10小时开始透析治疗，并持续4小时。从第10小时起，司可巴比妥的血浆浓度开始下降，然而令人惊奇的是在透析液中却没有测到一点司可巴比妥。,33,例2：司可巴比妥中毒(2),这个例子表明在血透中毒物血浆浓度的下降并不一定表明毒物从透析中排出，也可能是毒物的自发排除或降解。,34,例3：氯喹中毒(1),一个21岁的男性病人因服用7.5克的氯喹于3小时后收治入院。服毒1小时后患者曾经发生循环骤停，抢救复苏成功。入院检查：昏迷级，心源性休克，血压90/40mmHg，心电图示室内传导阻滞(QRS波为0.16秒)，立刻给予人工呼吸，心室内临时起搏，静滴高浓度乳酸钠，洗胃，并于第6至12小时进行血透。在血透过程中，休克逐步改善，室内传导阻滞消失。,35,例3：氯喹中毒(2),经过对氯喹的毒物动力学进行研究，发现1.7克的氯喹被洗胃洗出，还有1.7克则在4天的尿中排出，而在透析液中没有毒物，表明血透对其中毒治疗无效。另外，此例治疗过程中病情好转，表明临床症状的改善并不一定是透析的结果，可能与毒物自发排泄或对症治疗有关。,36,例4：氯化汞中毒(1),一个27岁的男性病人因服用6克氯化汞，即4.43克汞而并发急性肾功能衰竭需多次血透治疗。为了想增加汞的排出，在中毒的第7天至第13天内，共施行了6次血浆置换。在血浆置换中，血中汞的浓度下降了平均42%，共有17.11毫克的汞被排出。然而在再次血浆置换术后，汞的血浆浓度反而上升。,37,例4：氯化汞中毒(2),汞的血浆浓度的反跳是由于汞从组织内重新分布到血浆的缘故。在血透中，发现进出透析液的汞浓度不变，而在血浆置换后，在血透过程中病人的汞血浆浓度反而增高，这都说明血透对汞的排泄无效。事实上，汞的