胡瑞成慢阻肺急性加重的管理

慢阻肺急性加重的管理,1,慢阻肺急性加重主要内容,2,慢阻肺急性加重的定义,GOLD2016报告：是一种急性事件，特征为患者的呼吸道症状加重，症状变化程度超过日常变异，且导致药物治疗方案的改变。GOLD2017报告：呼吸症状急性加重，导致额外的治疗。,如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。 -2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南,3,慢阻肺,4,典型病例每年13次急性加重 发生频率与慢阻肺严重程度成比例 经常发生AE慢阻肺者病情加速进展，导致： 生活质量 反复住院 死亡率增加,急性加重,逐渐进展肺功能症状合并症,慢性疾病,Tashkin D. N Engl J Med 2010; 363: 1184; Hurst et al, N Engl J Med 2010; 363: 1128-38,“慢阻肺”与“慢阻肺急性加重”,4,慢阻肺急性加重的诱因,1,2,3,4,病毒感染、 细菌感染 和非典型病原体感染,空气污染: PM 10，PM 2.5 与慢阻肺急性加重发病有关,约1/3病因不明,合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等,5,维持治疗的中断也被发现可以导致急性加重,5,Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.,鼻病毒,冠状病毒,流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞体病毒（RSV),副流感病毒,慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最为常见,（1）慢阻肺急性加重的病毒感染,6,Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 2001,混合感染,冠状病毒,肺炎衣原体,呼吸道合胞体病毒,腺病毒,副流感病毒,流感病毒B,流感病毒A,鼻病毒,40-50% 急性加重合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。,病毒感染慢阻肺急性加重,7,（2）细菌感染和慢阻肺急性加重,YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal 2013, 126 (12): 2207-2214,8,（3）非典型病原体感染和慢阻肺急性加重,9,（4）环境因素和慢阻肺急性加重,气道炎症也可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等。空气污染尤其是10 m和2.5m 左右的微粒浓度(PM 10，PM 2.5)与慢阻肺急性加重发病有关。室内温度以及室外温度的降低也能诱发急性加重。此外，一部分急性加重患者发病原因不明。,10,慢性细菌定植,慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子,呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激,急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子,肺功能进行性下降生活质量进行性恶化,感染/吸烟/刺激物,急性循环,慢性循环,慢阻肺急性加重的影响,11,慢阻肺急性加重主要内容,12,慢阻肺急性加重的诊断,诊断完全依赖于临床表现慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。,13,鉴别 诊断,肺 炎,充血性心衰,气 胸,胸腔积液,肺栓塞,慢阻肺急性加重的鉴别诊断,急性冠脉综合征,14,慢阻肺急性加重主要内容,15,慢阻肺急性加重慢阻肺+肺炎,16,气流受限的严重程度 症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前治疗方法既往机械通气使用情况,辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定意识障碍,慢阻肺急性加重的严重程度评估,病史,体征,17,仅需使用短效支气管扩张剂治疗,慢阻肺急性加重的严重程度评估,轻 度：,重 度：,需要住院治疗或需要急诊处理,中 度：,短效支气管扩张剂治疗加上抗生素和/或口服皮质类固醇,18,慢阻肺急性加重辅助检查,脉氧或动脉血气用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需机械通气,胸片有助于除外其他诊断,血常规有助于发现RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多,生化检查有助于发现电解质紊乱和血糖增高,心电图有助于诊断合并心脏疾病,痰培养初始抗生素治疗无效，需进行痰培养,辅助检查,急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确,19,慢阻肺急性加重主要内容,20,GOLD2017报告明确提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。,药物治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药物,慢阻肺急性加重的主要治疗目标,减轻当前急性加重的负面影响,预防急性加重再次发生,21,Company Logo,22,门诊慢阻肺急性加重患者的处理,22,急性加重就诊或入院的潜在指征,23,控制性氧气治疗,短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤,机械通气:无创与有创,急性加重,糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入,抗生素,急性加重住院治疗措施,24,普通病房慢阻肺急性加重的处理,25,ICU 慢阻肺急性加重的处理,26,短效支气管扩张剂,使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。,27,糖皮质激素,应不长于57天,28,抗生素应用,有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。病情危重需要机械通气时，应使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。治疗疗程应为5-7天（B类证据）。,29,1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,抗生素应用- Anthonisen标准,30,慢阻肺急性加重分组 -2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史。经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。病情严重（FEV110 mg/d）。,31,急性加重抗菌药物的选择,32,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1）,抗病毒药物治疗急性加重的研究：,病毒（鼻病毒属）: AE慢阻肺发病起重要作用,1,已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包括: 靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制 和病毒蛋白合成等类的药物,2,除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性,3,目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重,4,Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809,33,2011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的下呼吸道感染处理指南特别指出：,急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗,1,流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗,2,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（2）,34,氧 疗,调节氧流量以改善患者低氧血症, 保证氧饱和度在88-92%为目标Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒,35,不推荐使用呼吸兴奋剂,36,机械通气支持,36,.BMJ 2003;326:185.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.,具有下列至少一项呼吸性酸中毒（动脉pH7.35和/或PaCO245 mmHg）严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在。,不能耐受NIV或NIV失败呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动严重误吸持续性气道分泌物排出困难心率50次/分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受NIV,36,慢阻肺急性加重主要内容,37,慢阻肺急性加重出院后随访,38,预防慢阻肺急性加重的干预措施,39,慢阻肺急性加重的治疗目标是减轻急性加重的症状和预防以后急