护理查房（新）

肝硬化后门脉高压症及相关护理,北京协和医院 基本外科六病房秦雪莲 赵海艳,1,门脉？,2,3,门静脉的结构特点：与一般静脉不同,它的起始端与终未端均为毛细血管一端起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦而且门静脉及其属支均缺乏瓣膜分流现象 由于这些特点，无论是肝内或肝外门静脉阻塞，均可引起血液逆流，导致门静脉高压症,4,高压？,5,正常门脉压为13-24 cmH2O 平均压力为18 cmH2O 若超过此界限，则称为门脉高压,6,原因？,7,门脉高压原因,肝性-75%肝硬化 肝炎后、自身免疫性疾病性肝硬化肝前性-门静脉阻塞或狭窄 门静脉血栓、先天性门静脉畸形所致门静 脉高压肝后性-下腔静脉阻塞或狭窄 布伽氏综合症（BCS）,8,门静脉,胃冠状V,胃短V,胃后V,食管V,奇V,肠系膜下V,直肠上V,髂内V,脾V,肠系膜上、下V,睾丸（卵巢）V,腰升V,低位肋间后V,附脐V,腹壁上V,胸腹壁V,腹壁下V腹壁浅V,髂外V,下腔静脉,上腔静脉,RetziusV,食管V丛,脐周V网,直肠V丛,9,？,10,肝细胞变性坏死、 再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉 肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常 交通吻合支形成,11,正常肝脏组织,发病机理,12,早期肝硬化,13,晚期肝硬化,14,肝硬化导致门脉高压症,1.假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻 门静脉压2.肝A与门V形成异常吻合支 门静脉压,15,表现？,16,临床表现:脾肿大、脾亢：脾窦充血，纤维组织增生； 脾髓细胞再生，全血细胞减少交通支扩张：重要的是胃底、食管下段交通支； 腹水：肝功能减退，白蛋白合成障碍；胶体渗透压下降；肾上腺皮质和醛固酮的作用；钠水潴留门静脉高压性胃病肝性脑病,17,脾的脏面凹陷，中央有出入脾的血管、神经等，称脾门,18,19,门脉系统交通支,20,食管静脉曲张,21,胃底静脉曲张,22,腹壁静脉曲张,23,24,25,26,门静脉,胃冠状V,胃短V,胃后V,食管V,奇V,肠系膜下V,直肠上V,髂内V,脾V,肠系膜上、下V,睾丸（卵巢）V,腰升V,低位肋间后V,附脐V,腹壁上V,胸腹壁V,腹壁下V腹壁浅V,髂外V,下腔静脉,上腔静脉,RetziusV,食管V丛,脐周V网,直肠V丛,海蛇头,食管胃底静脉曲张,痔疮,27,症状、体征 通过食管静脉丛：门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和贲门附近通过食管静脉丛，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。因此，当门静脉高压症时，可发生食管、胃底静脉曲张，甚至破裂出血 通过直肠静脉丛：门静脉系统肠系膜下静脉的直肠上静脉，在直肠下段和肛管通过直肠静脉丛，与腔静脉系统骼内静脉的直肠下静脉、肛静脉相吻合。门静脉高压症时，直肠下段和肛管的静脉曲张形成痔,28,症状、体征,通过脐周围静脉网：门静脉系统的附脐静脉，在脐周围通过脐周静脉网与上腔静脉系统的腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合。同时也与下腔静脉系统的腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合。在门静脉高压症时，脐周围的腹壁浅表静脉曲张形成“海蛇头” 通过Retzius静脉：门静脉系统的属支脾静脉、肠系膜上、下静脉的部分小静脉（如升结肠、降结肠、肝裸区、胰和十二指肠等器官腹膜后部分的小静脉），在腹膜后与腔静脉系统的腰静脉、低位肋间后静脉、膈下静脉及睾丸（卵巢）静脉等相吻合，亦可成为侧支循环的途径。这些位于腹膜后连通门静脉系与腔静脉系的小静脉，统称为Retzius静脉,29,治疗？,30,手术目的,预防出血解决脾功能亢进,31,常见手术,断流术分流术断流+分流术,32,断流手术 脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及食道贲门周围的门奇静脉间的异常交通支，达到止血目的,注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些 血管可能有效阻断门奇V间的反常血流 a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支， 有时还出现异位高位食管支 b.胃短V脾V c.胃后静脉脾V d.左膈V单支或分支进入食管下段左侧肌层,33,34,合理性： a. 断流后门脉压力更高，入肝的门脉血供增加，改善肝脏血供 b. 贲门周围血管离断术是针对胃脾区高压的手术，止血效果明显,35,断流术,贲周血管离断术（Hassab手术）： 包括脾切除、胃左动脉及冠状静脉结扎切断。胃底贲门周围及食管下段 67 cm处完全去血管化。贲周离断胃底粘膜下血管缝扎术: 环形切开胃底浆肌层，显露出粘膜下层血管，予一一缝扎,36,断流术,贲周离断食管下端部分切除术：仅限于有食管静脉曲张而无胃底静脉曲张者在胃底前壁开口，插入 25 cm吻合器至食管下段、贲门上2cm处，行食管下段部分切除再吻合Phemister：贲周离断食管下段及胃近端切除术 适用于食管下段及胃底同时有静脉曲张出血者,37,Phemister术,Phemister术,即食管下段胃近端切除术. 手术切除了门脉高压上消化道出血的常见部位(贲门上方2cm之内及胃底 )，阻断了胃、食管壁内外的曲张静脉，可有效治疗门脉高压上消化道出血并预防术后再出血。是一种彻底、精确、安全的断流术式，适用于食管、胃底静脉均曲张的门脉高压病例,38,胃底和食管下端的切除范围,39,病例？,40,病 例 介 绍,一般情况： 患者杜永仓，男性，38岁，2007-3-13入院 入院原因及诊治经过： 患者3个月前患“感冒”期间出现黑便，持续约20天，自行好转。2007-1-12患者饮酒后出现呕血， 为少量新鲜血，约100ml。当地医院予止血、抗酸、抗感染治疗后好转。2007-1-16患者进食羊肉（质较硬）后再次出现呕血，呕大量新鲜血1000ml，患者意识不清，诊断“失血性休克”，输血400ml、补液治疗后好转,41,病 例 介 绍,当地医院行胃镜检查，诊断： 肝硬化 门脉高压症 食管下段、胃底静脉曲张 予善宁静脉泵入、洛赛克静点，后好转 为行进一步治疗于2007年3月13日收入我科,42,病 例 介 绍,既往： 于当地住院期间检查发现“乙型肝炎” 2005年诊断“过敏性紫癜”,43,辅 助 检 查,腹部B超上消化道造影腹部CT平扫+增强+门V 下腔V血管重建,44,45,异 常 化 验,WBC ：2.11x109/L 脾功能亢进PLT： 35x109/L,46,病 例 介 绍,术前诊断： 乙型肝炎后肝硬化 门脉高压症 脾大，脾亢 食管静脉曲张破裂出血,47,定于 2007年3月25日在全麻下行 Phemister脾切除术,48,术前护理,保肝治疗充分休息严格记录出入量饮食：三高饮食、限盐、软食少渣出血问题腹水问题,49,腹水的处理及护理,体位：舒适、经常更换体位皮肤：预防破溃严格监测尿量：术前7天尿量大于1800ml/d补蛋白：术前5天应用白蛋白2040g/d利尿：术前7天应用速尿1020mg甚至80mg，持续用至术后两周,50,手 术 方 式,51,52,53,54,55,荷包钳离断食道,56,切割闭合器离断胃近端,57,食道近端放入吻合器钉头,58,用吻合器行胃食道吻合,59,60,61,62,Phemister术后3年3个月,63,术后治疗原则,补液抗炎抑酸补蛋白利尿增加凝血功能保肝,64,Phemister术后护理要点,出血吻合口瘘腹水返流性食管炎,65,Phemister术后护理要点,出血:（1）应用促凝药：A: 康舒宁 4种凝血因子（100PE、300PEQD或BID) B: 法布莱氏：纤维蛋白原12g/d (2) 输注新鲜血浆等,66,Phemister术后护理要点,吻合口瘘:观察引流液颜色,性质,量,患者有无疼痛,体温升高、血象升高等表现 继发感染的观察：腹水可增加吻合口瘘发生的机率。吻合口瘘后会可出现腹水颜色混浊，继发腹腔感染,67,Phemister术后护理要点,腹水:监测出入量,维持尿量1800ml/d,应用利尿剂,输注白蛋白等.,68,术后护理要点,返流性食管炎：常于术后恢复正常饮食后出现。病人进食较快，一次进食较多等为此并发症的常见诱因 特征表现：患者进食有梗噎感,69,脾切除术,目的: 降低门静脉流量，治疗脾亢脾切除是一个中小创伤的手术，文献报道手术死亡率为0.1（血液病脾切除）2.8%（各种原因的脾切除，包括肝硬化门脉高压脾亢）,70,术后护理要点（一）,: 严密观察生命体征的变化，观察切口渗出情况，防止术后腹腔内出血及切口出血 保持引流管通畅,观察引流液颜色,性质,量等,71,术后护理要点（二）,: 观察血小板的变化， 遵医嘱予