卒中后抑郁的

卒中后抑郁 山西省晋中一院 郑海虎,卒中后抑郁,卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD） PSD是与脑卒中事件相关的、 临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。,卒中管理模式的转变,单纯生物医学模式,生物心理社会现代医学模式,关注卒中后生存质量,身体状况,精神寄托,生活环境,社会关系,独立能力,心理状况,主要内容,PSD临床表现及诊断,主要内容,PSD临床表现及诊断,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.,躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率,神经内科医生面临的现状：患者伴发抑郁的比例很高,卒中后抑郁患病率,重型抑郁发生率高于普通人群5-6倍总体发病率：20-79%（多数40-50%）病程不同阶段发生率不同最危险时期：卒中后头2年高峰期：特别是头3-6月；卒中后1-3月（60%）脑出血急性期5-9天：55%自杀意念高达17%,PSD临床相关因素,年龄：双峰表现：“青年”“老年”性别：女男（？）病程：急性期 恢复期（？）再次中风首次卒中抑郁病史（独立危险因素2.6倍）（Larson 2000； Jonas et al., 2000) 、家族史,主要内容,PSD临床表现及诊断,卒中后抑郁多因素作用模式,认知障碍失语 残疾,情感调节通路的结构,边缘系统前额叶皮层丘脑 基底节区其他,Frontal-subcortical circuits (FSC),抑郁症的神经调节环路,Sheline（2003）提出边缘-皮层-纹状体-苍白球-丘脑神经环路的结构异常是重型抑郁发生机制。,中枢神经系统结构破坏,优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁. 左侧前额叶-皮质下环路损害卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有关，而卒中后624月迟发的抑郁障碍，则主要与脑的神经递质系统的功能重组有关。,卒中后抑郁与脑病灶相关性,大量文献报道PSD与脑病灶的关系不同研究中PSD与脑病灶的关系疾病不同时期PSD与脑病灶的关系不同人群中PSD与脑病灶的关系,与抑郁障碍病理改变相关的皮层区域,A：脑外侧面 B：脑内侧面 C：脑冠状面,卒中后抑郁与脑病灶相关性,PSD与脑卒中病灶关系研究层面大脑半球对称性损伤容积损伤前界距额极的距离皮质或皮质下损伤脑萎缩 等,卒中后抑郁与脑病灶的相关性,病灶部位是最重要的独立危险因素仍是有争议的。急性期左半球病灶左前半球皮质或皮质下病灶左额背外侧病灶（BA9、46）病灶近距离于左额极,脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性,卒中后1-2年与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（Shimoda etal，1999）Carson etal (2000): 大脑前部损害Morris etal (2000) ：靠近额极病变与PSD程度具有特异性关系，但未证明抑郁半球偏利性Singh etal 2000 Stroke和Carson AJ 2000 Lancet报道相反结果近来相关荟萃分析表明PSD的发生与脑损害部位的关系不确定 (Bhogal et al, 2004),脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性,与抑郁相关的主要部位：前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶而顶叶和桥脑与PSD无关梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？皮层下脑萎缩-重要易感素质？！,主要内容,PSD临床表现及诊断,一项对51项研究进行的系统分析表明: 平均约33%的患者会发生卒中后抑郁1,卒中后抑郁的发病率高, 诊疗不足,1. Hackett ML, et al. Stroke. 2005;36:1330-13402. Zavoreo I,et al.Acta Clin Croat. 2009;48:329-333,急性期,中期,长期,漏诊原因：医生和家属认为是疾病导致的必然结果神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆共病诊断困难与局限目前综合医院医疗模式不够完善,急性期：卒中发病1个月之内；中期：卒中发病1-6个月；长期：卒中发病6个月以上,另一项研究发现: 卒中后抑郁的漏诊率高达70%2,卒中后抑郁的危害大,加重神经功能障碍1;降低治疗依从性2;影响神经功能康复结局2;降低患者生存质量及生活满意度3;,1. Herrmann N, et al. Stroke. 1998. 29(3): 618-24;2. Paolucci S, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1999. 80(9): 985-90; 3. Chemerinski E, et al. Stroke. 2001. 32(1): 113-7;,卒中后抑郁危害大,延缓神经功能的恢复，增加患者认知功能损害1显著降低患者日常活动能力和生活自理能力2,3社会功能恢复困难促进卒中危险因素高血压，糖尿病的发生及恶化4降低卒中后二级预防治疗的顺应性4增加心脑血管事件的复发4增加死亡率（其10年的死亡率是无抑郁的卒中34倍）和自杀风险,1、Kauhanen M, et al. Stroke. 1999; 30(9): 1875-1880.2、Robert G, et al. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. 1179-1185.3、Brown C, et al. Acta NeurolScand. 2011.4、神经系统病伴发抑郁焦虑障碍的诊治专家共识组.中华内科. 2011; 50(9): 1-7.,抑郁可发生在卒中的各个阶段,19772002年期间发表于96种期刊中的51项临床研究的Meta分析.分析结果显示1个月内、16个月以及6个月以上，抑32%、34%和34%,1、Spalletta G,et al.J Neurol.2002;249(11):15411551 2、HackettML,et al.Stroke.2005;36(6):13301340,关于预后残疾卒中后2周PSD减少1年良好预后比例,卒中后抑郁与神经功能缺失的相关性,神经功能缺失因素与发生抑郁无直接关系，但是是最主要的加速因素神经功能缺失不能诱发心理反应性抑郁，但重度抑郁可延缓神经功能恢复,脑卒中后抑郁对ADLs的影响,在脑卒中后2年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素. - 63例患者两年随访研究 显示，住院时抑郁评定分值与ADL损害程度呈独立正相关 -在脑卒中后3月和12月抑郁的严重程度与ADL损害严重程度均显著正相关 - ADL受损的严重程度，尤其是卒中后1月功能状态是预测卒中后3个月发生抑郁最有力指标,卒中后抑郁影响躯体功能改善程度,J Nerv and Ment Dis.2003;191(10):645652,一项为期24个月的临床研究，入选62例卒中抑郁患者，对比早(卒中1个月内)和晚期(卒中1个月后)抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善程度.研究结果显示，早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，并在2年的随访中疗效持续，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化,卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力,卒中后抑郁与认知功能的关系,Kauhanen et al 采用Mini-Mental State Exam (MMSE) 和其他神经心理测试量表评估了106脑卒中后患者: 脑卒中后抑郁与记忆损害、注意能力和精神运动速度能力障碍相关尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损慢性期PSD可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和心理平衡失调出现反应性抑郁症状,卒中后抑郁的患者累计死亡率高,无抑郁,伴抑郁,1980,(N=103),1982,(N=103),1984,(N=94),1986,(N=91),1988,(N=91),1990,(N=91),Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129,生 存 率,卒中后的抑郁心境会增加患者后续的死亡率：脑卒中后发生抑郁患者的累计死亡率是无抑郁患者的3.4倍；社会联系少的抑郁患者死亡率高达90%以上；,抑郁增加卒中患者的死亡风险,卒中后抑郁与死亡率的关系,一项84例卒中患者参与的为期15个月的随访研究，评估卒中后抑郁对死亡率的影响。研究结果显示，卒中后抑郁患者的死亡率随抑郁程度的加重而增加Morris PL,et,al.Aust NZJPsychiatry.1993;27(3): 443449,抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素,抑郁障碍与卒中发病和死亡的关联： HR（风险比）=1.45（95%CI，1.29-1.63）抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素,Pan A, Sun Q, Okereke OI, Rexrode KM, Hu FB. JAMA. 2011. 306(11): 1241-9,一项发表在JAMA杂志上的荟萃分析中，在MEDLINE、EMBASE和PsycINFO中检索所有截止于2011年5月发表的文献，并进行筛选纳入28项研究，317540名患者；评估抑郁障碍和卒中发病率和死亡率的风险因素的情况；,主要内容,PSD临床表现及诊断,抑郁症的临床表现,核心症状情绪低落乐趣丧失兴趣缺乏,心理症候群焦虑自责自醉精神病性症状自杀行为观念精神运动型迟滞或 激越自知力,躯体症候群睡眠食欲性功能减退精力丧失晨重夜轻非特异性躯体症状,脑卒中后抑郁诊断,Post stroke depression PSD1921：Kraepelin提出PSD的概念；1924：Bleuler发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍”；是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应”诊断标准：DSM-III、DSM-IIIR、DSM-IV诊断标准ICD 10CCMD IIR、 CCMD-3,PSD诊断标准：DSMIV, ICD10, CCMD-3,卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显关系，通常在卒中后数天就可以出现； 抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上；“抑郁”影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复 除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静药物、或抗焦虑药物戒断反应,抑郁障碍的诊断标准,主要内容,PSD临床表现及诊断,脑卒中后抑郁的早期识别,临床危险因素的确定影像学危险因素的确定社会心理危险因素的确定医师的高度重视和扎实的精神心理学知识和娴熟的精神检查技能/ 技巧诊断标准的正确应用评估量表的正确使用,PSD早期识别,临床危险因素：年龄 性别 病程 病史 家族史神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境 “抑郁”是临床表现情感障碍等精神症状的神经系统疾病；临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专业知识、仔细观察、感悟、精神检查技巧的应用,初查和识别90秒钟4问题提问法,90秒-4问题询问筛查法，有助早期识别，引起医生关注。其敏感性为96%，特异性为57-67% 。（2011版中国专家共识推荐）,常用的抑郁症状严重程度量表,病人健康问卷(PHQ-9)/ 医院焦虑抑郁量表（HAD): 自评贝克抑郁问卷(BDI)：自评汉密尔顿抑郁量表(HAM-D) ：临床医生评定蒙哥马利抑郁量表(MADRS)：临床医生评定以上皆是对高风险人群进行筛查的方法，不作为诊断标准,使用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD）筛查脑卒中后抑郁/焦虑的灵敏度及特异度均较高抑郁分量表7分的特异度为92.2%，敏感度为90.0%；焦虑分量表7分的特异度为94.9%，敏感度为86.5%；医院焦虑抑郁量表有助于卒中后抑郁/焦虑的筛查（推荐界值为7分，为无明显抑郁/焦虑症状）,卒中后抑郁的筛查,Wichowicz HM, Wieczorek D. Psychiatr Pol. 2011. 45(4): 505-14,蒙哥马利抑郁量表（MADRS）的应用,观察到的抑郁抑郁诉述内心紧张睡眠减少食欲减退,集中注意困难懒散感受不能悲观思想自杀观念,简易、方便、信度效度高、尤其使用于脑卒中后抑郁患者,MADRS,观察到的抑郁：指反映在言语、表情和姿势方面的悲伤忧郁和沮丧失望。按观察到的抑郁程度和“高兴不起来”的程度评分。抑郁诉述：指主观体验到的心境，包括心境抑郁、情绪低落、沮丧失望、感到无助、或其它类似诉述。按其强度、时间及受环境经历影响的程度评定。 内心紧张：指讲不清楚的不舒服，紧张不安、内心混乱、精神紧张直至苦恼和恐怖。按照对被试需要的安慰保证的程度、频度、时间及范围评定。睡眠减少：指与往常相比，主观体验的睡眠深度或持续时间减少。,MADRS,食欲减退：指与以往健康时相比，食欲有所减退或丧失。注意集中困难：指难以集中思想，直至完全不能集中思想。懒散：指日常活动的发动困难或缓慢，始动困难感受不能：指主观上对周围环境或原先感兴趣的活动缺乏兴趣，对周围事物或人们情感反应的能力减退。悲观思想：指自责、自罪、自卑、悔恨和自我毁灭等想法。自杀观念：指感到生命无价值，宁可死去，具自杀的意念或准备。,新量表不断推出,PHQ-9 :The Patient Health Questionnaire 9-item depression scale SADS:The stroke aphasic depression scale SADBD:Structured Assessment of Depression in Brain Damaged IndividualsPDRS:Post-stroke Depression Rating ScaleMMADD:Multimodel Approach to Diagnosis of Post-stroke Depression 选择原则： 选择国际上权威学术机构认可的量表 具备殷实的精神病学和医学心理学知识 量表评定的客观性、一致性高,9条目患者健康问卷Patient health question PHQ-9,PHQ-9量表内容简单，可操作性强PHQ9量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围027分,PHQ-9量表的评分规则及治疗建议,脑卒中后抑郁临床分型,重型抑郁：抑郁症状：悲伤、焦虑、早醒、食欲减退、厌世或自杀自然病程：1年脑损害部位：左半球额