新胃十二指肠溃疡及并发症

,胃十二指肠疾病,1,血液供应 淋巴引流 胃的神经 粘膜与腺体 十二指肠,第一节 生理概要,2,胃的位置和血液供应,3,贲门,幽门,食管,十二指肠,大弯,贲门胃底部,小弯,幽门部,胃体部,胃的分区,4,胃小弯 胃主动脉旁 腹腔干 胸导管,胃大弯 沿胃短 脾门,胃大弯下部 幽门下 腹腔动脉干旁,胃的淋巴引流,5,胃的神经,副交感神经,迷走神经,左（腹）胃前支、 肝支,右（背）胃后支、 腹腔支,交感系统 神经纤维来自腹腔神经节,6,胃粘膜的腺体,胃体、底的腺体,主细胞,壁细胞,胃蛋白酶,盐酸,抗贫血因子,胃窦粘膜产生 胃泌素 胃体、底的腺体 大量高酸度的胃液,凝血酶原,7,十 二 指 肠,十二指肠呈“C”字型,分球部、降部、横部、升部四部,水平部,球部,降部,空肠起始,升部,8,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡 (gastroduodenal ulcer) 也称消化性溃疡 (peptic ulcer)。,不足10%的胃、十二指肠溃疡病人，因药物治疗仍难收效或发生并发症即需手术治疗。,9,病因和发病机制 1、幽门螺杆菌（helicobacter pylori, HP) 感染。 2、胃酸 3、胃粘膜屏障受损 ： 药物 、饮酒。 4、其它因素：精神神经因素、体质、 某些疾病（如胃泌素瘤）等。,十二指肠溃疡 胃溃疡 高酸 低酸 无酸则无溃疡 伴有胃排空延迟、 萎缩性胃炎、 十二指肠液返流,胃十二指肠溃疡的外科治疗,10,胃十二指肠溃疡的 诊断,胃肠造影 病史 胃镜,11,十二指肠溃疡的临床特点,见于任何年龄，尤为30岁左右男性。 饥饿痛、夜间痛、进食后缓解。 烧灼痛、钝痛，常伴返酸、嗳气。 查体：压痛点在脐部偏右上方。 钡餐、内镜检查多可明确。,12,十二指肠溃疡的外科治疗,手术适应症： 发生急性穿孔、大出血或反复出血。 瘢痕性幽门梗阻。 屡次复发，症状较重，影响正常生活和工作，对内科治疗无效的慢性顽固性溃疡。,13,十二指肠溃疡的外科治疗,手术目的：减少胃酸作用及切除溃疡 和容易发生溃疡的部位。 术式选择： 1、胃大部切除术（胃远端2/33/4） 毕式：残胃与十二指肠吻合 毕式：残胃与近端空肠吻合 2、迷走神经切断术：迷走神经干切断、选 择性及高度选择性迷走神经切断术。,14,胃溃疡的临床特点,发病年龄在40-50岁之间，男性较多。 胃痛无规律，多为进食后疼痛。 查体：压痛点在脐部偏左。 体重减轻、贫血、症状加重应注意恶变。 钡餐、胃镜检查可明确诊断。,15,胃溃疡的外科治疗,手术适应症： 内科治疗（812周）经久不愈或愈后复发。 巨大溃疡（直径2.5cm）或高位溃疡。 发生并发症：梗阻、出血、穿孔等。 复合性溃疡。 不能除外溃疡恶变或已经恶变者。,16,胃溃疡的外科术式选择,首选 Billroth 式胃大部切除术。高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术或近端胃切除术。如癌变按胃癌根治术治疗。,17,急性胃十二指肠溃疡穿孔,病因病理： 多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎（大肠杆菌多见） 感染中毒性休克,18,急性胃十二指肠溃疡穿孔,临床特点： 长时间溃疡病史，穿孔前症状加重。 诱发因素：空腹、饱食、刺激性食物、劳累。 突发上腹剧痛，迅速向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速。 查体：板状腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+）。 辅助检查：气腹（80%）、WBC、腹穿可抽到渗出液，胃肠碘水造影可诊断。,19,急性胃十二指肠溃疡穿孔,非手术治疗适应证 一般情况好、症状体征轻的空腹小穿孔。 穿孔后腹膜炎局限，症状体征逐步好转。 手术治疗 单纯穿孔修补术 胃大部分切除术,20,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现 有溃疡病史 黑便及呕血 失血表现：头晕、心慌、乏力、晕厥 休克表现 辅助检查：急性失血表现、急诊胃镜,21,胃十二指肠溃疡大出血,鉴别诊断 食道胃底静脉曲张破裂出血 胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡 贲门粘膜撕裂症,22,胃十二指肠溃疡大出血,手术适应证 出血量大、速度快、短期内出现休克。 短期（6-8h内）输血800ml才能维持血压和红细胞比容。 短期内反复出血。 正在进行溃疡药物治疗。 年龄 60岁。 出血同时存在梗阻、穿孔。 胃溃疡出血应及早手术。,23,胃十二指肠溃疡大出血,手术方式 胃大部切除术。 溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎。 迷走神经切断 + 引流术 / 胃窦切除术。,24,胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻,临床表现 呕吐宿夜食。 查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音。 X线钡餐：6h尚有25%存留。,25,胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻,处理原则 纠正代谢紊乱和营养不良。 禁食、胃肠减压及温盐水洗胃。 术式：胃大部切除、胃空肠吻合迷走神经切断术（老年人）。 术前准备：术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱。,26,胃大部切除术术后并发症,早期并发症术后胃出血 胃排空障碍,原因：发生时间治疗：禁食、止血、补液。 保守无效、失血性休克 再次手术,24h内：止血不彻底4-6天：吻合口粘膜脱落坏死10-20天：吻合口缝线处感染,症状：上腹持续性饱胀、钝痛， 呕吐带有食物和胆汁的胃液。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。,27,胃大部切除术术后并发症,早期并发症胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 迷走神经切断术 切断小弯侧血供 缺血坏死 胃穿孔 贫血、低蛋白血症、水肿 缝合技术差、吻合口张力大十二指肠残端破裂,吻合口破裂或瘘,残端处理不当梗阻致肠腔内压力过高,临床表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。治疗：急诊手术、抗感染,28,胃大部切除术术后并发症,早期并发症 输入襻梗阻 术后梗阻 输出襻梗阻 吻合口梗阻,29,胃大部切除术术后并发症,远期并发症： 碱性反流性胃炎,临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛 呕吐胆汁样液、消瘦。治疗：口服药物，严重者行手术治疗。,倾倒综合征,早期倾倒综合征：进食半小时内。晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征， 发生进食24小时内。,30,胃大部切除术术后并发症,远期并发症： 溃疡复发 营养性并发症,表现：体重减轻、营养不良、贫血。预防：高蛋白、低脂饮食， 补充主量维生素与