精神疾病躯体治疗

躯体治疗somatotherapy,兰州石化总医院 任东,1,精 神 疾 病 的 治 疗,1.药物治疗 2.电抽搐治疗3.心理治疗4.康复治疗,2,精神药物的分类1、抗精神病药物（antipsychotics)2、抗抑郁药物（antidepressants)3、心境稳定剂（moodstabilizers) 或抗躁狂药物（antimanics)4、抗焦虑药物（anxiolytics)5、中枢神经兴奋药（psychostimulants)苯丙胺类其它6、促智药，脑代谢促进药（nootropic drugs）胆碱酯酶抑制剂 氢麦角碱 其它,3,抗精神病药物（antipsychotics) 一、分类典型抗精神药物又称传统抗精神药物，代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、舒必利等。阻断中枢多巴胺D2受体治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高,4,非典型抗精神病药物又称非传统抗精神病药物，代表药物氯氮平、利培酮、奥氮平、 喹硫平（奎的平）等。主要阻断5-HT2A受体和D2受体。治疗中较少产生锥体外系症状和催乳素水平升高。,5,二、作用机制抗精神病药物主要通过阻断脑内多巴胺和5-羟色胺受体而具有抗精神病作用；传统抗精神病药主要有4种受体阻断作用，如D21M1和H1受体。新型的非典型抗精神病药以5-HT2/D2受体的阻断作用为标志。,6,中枢神经系统作用 抗精神病作用，阻滞突触后膜DA受体。镇静作用，阻滞NE,H1。镇吐、降低体温、加强中枢抑制药的作用等以及阻滞黑质纹状体DA受体而引起锥体外系症状。,7,多巴胺受体阻断作用，主要D2受体：脑内多巴胺能系统有4条通路。 中脑边缘和中脑皮质通路与抗精神病作用相关； 黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关； 下丘脑至垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高导致的副作用有关。,8,内分泌和代谢作用 阻滞下丘脑DA受体，而影响垂体前叶功能障碍，可致泌乳、闭经、性功能障碍等。植物神经系统作用 因阻滞外周胆碱能受体、-肾上腺素能受体，可致口干、便秘、扩瞳、视物模糊、体位性低血压、胃肠蠕动减少、排尿困难、记忆障碍等。抗组胺等，镇静作用和体重增加 。,9,三、临床应用抗精神病作用和激活作用，阳性症状（幻觉、妄想等）、阴性症状非特异性镇静作用预防疾病复发作用。,10,适应症 治疗精神分裂症 预防精神分裂症的复发 控制躁狂发作 用于其他具有精神症状的非器质性或器质性精神障碍。,11,禁忌症严重的心血管、肝脏、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用；甲状腺功能亢进、减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用；白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用。,12,急性期的治疗一般12周逐渐加至有效治疗剂量；症状获缓解的基础上，仍要继续以原有效剂量巩固治疗6个月以上；再以每6个月减15的速度减至维持量。剂量应个体化治疗。,13,维持治疗维持剂量可以减至治疗剂量的1/42/3。维持治疗时间至少需要23年。反复发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患者常需要终身治疗。,14,四、不良反应和处理1.抗多巴胺能效应（锥体外系反应）震颤麻痹综合征，又称类帕金森症（pseudoparkinsonism ) :服药后590天内发生，主要表现为运动不能、肌张力增高、震颤和自主神经功能紊乱。处理：减少剂量；增加抗胆碱能药物，如盐酸苯海索。,15,急性肌张力障碍（acute dystonia)：出现最早，12h4天内。主要表现颈面综合征或肌肉痉挛；动眼危象。处理：肌注东莨菪碱0.3mg或苯扎托品2mg，减少药物剂量，加服抗胆碱能药苯海索，或换服锥体外系反应低的药物。,16,静坐不能(akathisia): 在治疗12周后最为常见。主要表现不能静坐、静站、不安宁、下肢不自主走动、常来回踱步，同时伴有内心的紧张焦虑，心情沮丧等。处理：苯二氮卓类药和受体阻滞剂如心得安等有效.,17,迟发性运动障碍(tardive dyskinesia,TD)多见于持续用药几年后，常见于女性和老年及广泛性脑病理学改变的人。主要表现口、舌、身体、四肢有不自主的怪异动作，如伴鬼脸、伸舌头、咀嚼动作、不停眨眼、手足耸动挥舞等。无法完全控制，自主动作时自行减轻或消失，在睡眠时完全消失。处理：尚无特殊药物，关键在于预防，使用最低有效剂量，掌握抗精神病药的适应症（不用于治疗神经症、失眠等）。加大剂量，换用锥体外系反应低的药物如氯氮平，试用利血平，试用大剂量维E，心得安或氯硝西泮。注意：抗胆碱能药物会促进和加重TD,应避免使用。 早期发现、早期处理有可能逆转TD.,18,2.其它神经系统不良反应恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome):少见的、严重的不良反应。临床特征是：高热、意识障碍、肌肉强直和自主神经功能不稳定，如心悸、出汗等。并发症如感染、心衰、休克而死亡。药物加量快、用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素。处理：立即停止使用抗精神病药物；一般性对症支持治疗，如降温、纠正电解质紊乱等；给予溴隐停及肌肉松弛剂如硝苯呋海因钠、地西泮等。,19,癫痫发作 多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。,20,3.抗胆碱能副反应：主要表现为口干、尿频、尿急或尿潴留，胃肠蠕动减少、便秘、出汗减少、视力模糊，促发青光眼。严重反应包括尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染，甚至抗胆碱能危象，此时应减药或停药，必要时毒扁豆碱。4.抗肾上腺素能效应：主要包括镇静、体位性低血压、鼻充血、反射性心动过速以及射精的延迟或抑郁。直立性低血压重者可选用a肾上腺素受体激动剂间羟胺对抗。,21,5、精神方面的副作用 过度镇静，表现为疲乏、嗜睡、动作缓慢。处理：减药或停药，换药。 6、内分泌和代谢方面 :PRL升高 7、其它副反应 心血管系统；体重增加；肝脏；造血系8、过量中毒 表现为从嗜睡至昏迷等不同程度的意识障碍。处理：一般抢救措施（洗胃、促代谢等支持）；哌甲酯（利他林）10mg肌内注射，或静脉滴注。,22,抗抑郁药物（antidepressants）,23,抗抑郁药物（antidepressant drugs) 是一类治疗和预防各种抑郁状态的药物，不会提高正常人情绪。部分抗抑郁药对强迫、躯体化症状、惊恐和焦虑情绪有治疗效果。,24,抗抑郁药物分类： 1、 三环类和四环类抗抑郁剂（tricyclic、tetracyclics antidepressants,TCAs)； 2、单胺氧化酶抑郁制剂（monoamine oxidase inhibitors,MAOIs); 3、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 （selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs); 4、5-HT及NE再摄取抑制剂(serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors,SNRIs); 5、NE和特异性5-HT2选择性拮抗剂(NaSSA) 6、选择性NE再摄取抑制剂(NRIs) 7、其他递质机制的抗抑郁药。,25,三环类抗抑郁药（一）作用机制 TCA抑制了NE能和5-HT能神经末梢对去甲肾上腺素（NE）和五羟色胺（5-HT）的再摄取，以增加突触间隙单胺类递质的浓度， 三环类抗抑郁药还对M1、1、和H1受体阻断作用。M1，口干，便秘，尿潴留a1，血压降低H1，嗜睡和体重增加对心脏有一定的毒性,26,（二）临床应用适应证：适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍；用于治疗焦虑症、惊恐发作和恐怖症；强迫障碍；慢性疼痛；进食障碍；发作性睡病等。禁忌证：严重心、肝、肾疾患，闭角性青光眼，孕妇等。粒细胞减少、前列腺肥大、癫痫和老年人禁用或慎用。,27,（三）不良反应及其处理1、抗胆碱能副作用表现：口干、便秘、心动过速、视力模糊等，严重者有尿潴留、性功能障碍，认知损害等或定向力障碍、谵妄。处理：减少剂量或停药；尿潴留时可加用外周胆碱能激动剂氨甲酰甲胆碱。2、中枢神经系统副作用表现：镇静作用，嗜睡，乏力；可出现震颤，诱发癫痫。,28,3、心血管系统副反应表现：心动过速、体位性低血压、心电图异常（P-R间期延长、QT和QRS时间延长，严重者可引起度度房室传导阻滞）处理：停药或换药4、其他：性方面的副作用 ，体重增加，过敏性药疹，中毒性肝损害等。 5、过量中毒 ：一次吞服2周处方药量或2000mg即可致死，1000mg可出现严重中毒症状，死亡原因主要是心脏毒性和传导障碍，也可因中枢神经抑制出现昏迷而死。,29,单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）分类：不可逆性MAOI,临床基本不用；可逆性MAOI，如吗氯贝胺。适应症：主要用于三环类或其他药物无效的抑郁症。禁忌症：孕妇及哺乳期妇女禁用，有心、肝、肾疾病及癫痫、甲亢者慎用。,30,不良反应及用药注意事项常见不良反应：体位性低血压、体重增加、水肿、性功能障碍、失眠、口干等。用药注意事项：避免食用富含酪胺的食物如奶酪、酵母、鸡肝、酒类等，易引起高血压危象，一般不应与三环类抗抑郁药合用。,31,s ：五朵金花,百优解（氟西汀fluoxetine ） 赛乐特（帕罗西汀paroxetine）左洛复（舍曲林sertraline ） 兰释（氟伏沙明fluvoxamine ）喜普妙（西酞普兰citalopram,32,SSRIs作用机制：抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应,：作用机制,33,s ：共性,广谱性：对各种抑郁症均有效高效性：疗效相当，有效率均在6070缓效性：起效时间均为23周方便性：每日一次，每次一片为最佳治疗量依从性：依从性好，间接提高治疗成功率与TCA比较：TCA在起效前先出现显著抗胆碱作用，导致不少病人自行停药或减少剂量，不少病人不能加药到最佳治疗剂量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高,34,5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）,SNRIs的作用机制为既抑制5-HT的再摄取又抑制NE的再摄取，具有双重作用。与TCAs的不同在于除了对5-HT及NE的再摄取的抑制作用外，对1、胆碱能及组胺受体无亲和力，所以SNRIs具有选择性作用。 SNRIs的代表药为文拉法辛(venlafaxine) ，缓释剂商品名怡诺思。,35,NE和特异性5-HT2选择性拮抗剂(NaSSA),作用机制：具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药。主要作用机制为拮抗突触前2自身受体及突触前2异受体而增加NE、5-HT水平，加强NE能及5-HT能的神经功能，同时特异性阻滞5-HT2A、5-HT2C及5-HT3受体，对组胺受体H1也有一定程度的拮抗作用，这与其具有抗焦虑、镇静作用及避免焦虑、恶心、性功能障碍等不良反应有关。 代表药物为米氮平(mirtazapine)，商品名瑞美隆。,36,心境稳定剂（mood stabilizers）,37,心境稳定剂（mood stailizers, 也译为情绪稳定剂）又称抗躁狂药物，是治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作的药物。,38,一、碳酸锂（一）作用机制 主要集中在电解质、中枢神经递质、环磷酸腺苷几个方面。一般认为其降低神经突触对CA的敏感性，使其活化程度降低。（二）临床应用1、适应证：碳酸锂的主要适应证是躁狂症。对躁狂症和双相情感障碍的躁狂或抑郁发作还有预防作用。,39,2、禁忌证：肾功能障碍、心血管疾病、急性感染、低盐饮食者、孕妇等，老年人慎用。 3、不良反应：锂在肾脏与钠竞争重吸收，缺钠或肾脏疾病易导致体内锂的蓄积中毒。副作用与血锂浓度相关，1-2周后出现。常饮淡盐水可以减少副作用。早期的副作用：无力、疲乏、思睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干等。,40,后期的副作用：由于锂盐的持续摄入，病人持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指震颤。手指粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。锂中毒先兆：表现为频繁恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清、共济失调等。后期出现意识障碍，甚至昏迷，肌阵挛等。,41,处理：立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，渗透性利尿剂及碱化尿液，或进行人工血液透析。一般无后遗症。,42,二、具有心境稳定作用的抗癫痫药物 常用的是卡马西平和丙戊酸盐。卡马西平对治疗急性躁狂和预防躁狂发作均有效。青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用，白细胞减少、血小板减少、肝功能异常以及孕妇禁用。 丙戊酸盐对躁狂症的疗效，与锂盐相当，对混合型躁狂、快速循环型情感障碍以及锂盐治疗无效者可能疗效更好。肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用。常见副作用为胃肠刺激症状以及镇静、共济失调、震颤等。转氨酶升高较多见，。,43,抗焦虑药物 （anxiolytics) 是一组主要用以消除紧张和焦虑症状的药物 。目前，应用最广的为苯二氮卓类，其他还有丁螺环酮、肾上腺素受体阻滞剂普萘洛尔以及部分抗抑郁剂等。,44,苯二氮卓类 药理作用： 抗焦虑作用 镇静催眠作用 抗惊厥作用 骨骼肌松弛作用,45,适应证：用于治疗各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状。轻度抑郁、癫痫、酒依赖急性戒断的替代治疗。禁忌证：凡有严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力、酒精及使用中枢抑制剂时应禁用。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。 不良反应 ：较少，常见的有嗜睡、过度镇静、注意力受影响、记忆力受损、运动的协调性减低等。,46,苯二氮杂卓类药的使用原则,1.一过性失眠：最小的有效剂量，不超过3-4 周，同时结合睡眠卫生学的教育。 2.慢性失眠：持续3周以上，间隙性使用，如在 睡眠改善后12夜后可跳空一次服药和最小 的有效剂量。 3.长期使用问题仍为临床棘手难题。 4.停药原则逐渐减量，用长效制剂代替,47,丁螺环酮 丁螺环酮（buspirone）是非苯二