新形势下医疗机构抗菌药物合理使用

1,1,医疗机构抗菌药物合理使用,2,3,4,2012年美国科学杂志曾提到，中国年产抗生素达21万吨，其中有近一半用于了牲畜的养殖,5,人菌共生更加健康,6,滥用抗菌药物已经成为公共卫生问题,抗菌药物整治势在必行,7,卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规,7,抗菌药物临床应用指导原则-2004.10处方管理办法-2007.5.1 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知-（卫办医发200938号） 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令 第84号-2012-8-1 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知抗菌药物临床应用指导原则征求意见稿-2014.07,8,9,1,2,与,2,主 要 内 容,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院抗菌药物干预与监管的实践,10,1,抗菌药物预防性应用基本原则,2,我院抗菌药物干预与监管的实践,3,主 要 内 容,抗菌药物治疗性应用基本原则,11,案 例：,患者，男，47岁，因发热最高38.9，急诊就医：临床诊断：感染性发热用药：左氧氟沙星 0.4 qd,12,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物的联合应用要有明确指征,抗菌药物治疗性应用基本原则,13,Company Logo,实验室检查,临床表现、体征,影像学,判断细菌感染的依据,14,Company Logo,15,Company Logo,WBC,NEU%,CRP,PCT,ESR,实验室检查,16,17,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,18,2014年1-6月全院革兰氏阳性球菌检出前5位分别为：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，临床检出阳性球菌以葡萄球菌和肠球菌为主，金黄色葡萄球菌中MRSA比例为51.8%，耐药情况较为稳定，除糖肽类抗菌药物外，喹诺酮类中莫西沙星耐药率相对较低；肠球菌中粪肠球菌1株，屎肠球菌2株。,19,20,21,22,23,24,抗菌药物经验性治疗,支气管扩张症,下级临床医生的随意性支气管扩张症的主要致病菌为铜绿假单胞菌（感染时）重点关注首程抗菌药是否覆盖铜绿假单胞菌（感染时）,25,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,左氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星万古霉素 替考拉宁 替加环素亚胺培南-西司他丁 美罗培南 比阿培南 帕尼培南头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢噻肟头孢替唑 头孢替安 头孢米诺 头孢噻利,26,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,品种选择给药剂量给药途径给药频次给药疗程,27,抗菌药物联合应用要有明确的指征,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合 感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐 药菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染 等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感 染，如结核病、某些侵袭性真菌病。毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需 有临床资料证明其同样有效。,28,慢性阻塞性肺疾病,下级临床医生的随意性按肺功能分级确定联合使用抗菌药物的指征重点关注二联用抗菌药,6-8月抗生素使用情况,31,31,南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）,使用抗菌药物时对病历书写的要求：在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查 等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）,32,5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。,33,1,抗菌药物治疗性应用基本原则,2,我院抗菌药物干预与监管的实践,3,主 要 内 容,抗菌药物预防性应用基本原则,34,1,2,与,3,非手术患者抗菌药物预防性应用,手术患者抗菌药物预防性应用,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,35,1,手术患者抗菌药物预防性应用,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,非手术患者抗菌药物预防性应用,36,预防用药的目的,非手术患者抗菌药物的预防性应用,37,预防用药基本原则,38,原则上不应预防性应用抗菌药物的情况,38,39,39,40,对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,40,41,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用,42,43,44,注：1疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。2高危人群：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。,45,内科抗菌药物预防用药,45,46,1,手术患者抗菌药物预防性应用,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,主 要 内 容,非手术患者抗菌药物预防性应用,47,预防用药的目的-手术部位感染,浅表切口感染,深部切口感染（手术部位）,手术患者抗菌药物的预防性应用,特定病原菌所致的感染,手术所涉及的器官/腔隙感染（全身感染）,48,预防用药基本原则,49,50,手术切口分类,I类切口（清洁手术）手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸 道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术手术部位无污染，通常无需预防使用抗菌药,50,51,手术切口分类,51,全部需要预防使用抗菌药物,52,手术切口分类,52,全部按治疗用药使用抗菌药物,53,54,I类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件,54,55,I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件,55,56,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口-1% 清洁-污染切口-7% 污染切口-20% 严重污染-感染切口-40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,57,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,58,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,59,手术预防用抗菌药物选择原则,59,60,（一）手术预防用药-药物选择,60,61,62,常见手术预防用抗菌药物表,62,63,63,64,不要忽视性价比-一代头孢菌素,64,65,不要忽视药物副作用-二代头孢菌素,65,66,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,67,68,69,70,手术预防用药-给药时机,70,71,手术预防用药-给药时机,71,万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药,72,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,手术时间长短与用药对SSI的影响,Am Surg,1997,63:59,73,74,75,76,应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)预防手术部位感染:一般治疗量即可,手术预防用药-给药剂量,76,77,应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)时间依赖型 头孢类 青霉素类浓度依赖型 氨基糖苷类 喹诺酮类,（四）手术预防用药-给药频次,77,78,（五）手术预防用药-给药途径,以静脉给药为主（眼科除外）肌注、口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多顺产口服抗菌药物不合理,78,79,（六）手术预防用药-溶媒选择,79,溶媒选择0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液溶媒剂量溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml,80,（七）手术预防用药-术前术后一致,80,急诊手术缺药换药依据,81,（八）手术预防用药-联合用药,81,82,（八）手术预防用药-预防用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,82,83,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好,84,Song等综合近10年来147篇有关抗生素预防切口感染的研究发现: 预防性抗生素的应用能有效降低结直肠手术SSI 的发生率 术前单次给药与术后多次给药的结果相同 Song F.Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemetic review of randomized trials .Br J Surg.1998.85:1232-1241,85,1977年Strachan等J的研究就第一次表明在胆囊切除术中术后持续5d的长期用药组的术后感染率(6)比单次用药组的感染率(3)高,但无显著性意义。 Strachin CJ:Black J、SJ,et al .Prophyloctic use of cophanolin against wound sepeis after Cholecystectomy .Br.Med J: 1977,1:1254-1256,86,常见手术预防用抗菌药物表,86,87,87,88,备注,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉， 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗。,89,1,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,主 要 内 容,非手术患者抗菌药物预防性应用,手术患者抗菌药物预防性应用,90,预防用药的目的,放射介入,内镜治疗,侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,特定病原菌所致的感染,91,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,92,93,94,1,抗菌药物治疗性应用基本原则,2,抗菌药物预防性应用基本原则,3,主 要 内 容,我院抗菌药物干预与监管的实践,95,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% (新增)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%介入治疗预防用抗菌药物使用率（30%）三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院不超过35种抗菌药物使用金额占药品总收入的比例%（25%）,2011-2014卫生部抗菌药物整治-目标要求,96,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）即用药时机合理率住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 （新增）,I类切口手术控制指标,97,抗菌药物核心条款,41551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（）【】1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2召开抗菌药物管理小组会议4 次/年。3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【】符合“”，并1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【】符合“”，并1根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%2有干预前后分析报告，体现改进效果。,98,41552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）【】1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制 度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药 物临床应用技术支持。3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报 告，至少每 6 个月一次。【】符合“”，并1有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预， 临床应用基本合理。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历 30 份，发现问题，及时整改。【】符合“”，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目 标考核的重要指标。,99,41553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和 控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手 术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效 管理，并有月报告制度。【】符合“”，并类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药物使用 率30%。【】符合“”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。,100,41554加强抗菌药物购用管理。（）【】1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂 型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行 政部门备案。2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物 ，可以启动临时采购程序的制度与程序。【】符合“”，并 对抗菌药物购用有专项监督。【】符合“”，并 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。,101,我院抗菌药物临床使用的干预与监管,101,医院抗菌药物整治活动机构设置：法人院长、党委书记为正组长，其它院领导为副组长常务副院长、抗菌药主管副院长兼办公室主任，院长助理为副主任，成员为医务科、药学部、纪监办、护理部、质控科、院感科、预防保健科负责人合理用药委员会委员为小组成员临床药师为具体工作人员,102,医院抗菌药物整治活动总体原则：全员培训制定相关制度整治对象为门诊处方和住院医嘱中所有用药制定相关的处罚措施评价监管效果,103,全员培训邀请南京军区总院呼吸科专家邀请浙江大学附属一院院感科专家邀请北京协和医院呼吸科专家南昌大学第一附属医院临床用药指导手册 张伟副院长多次对科主任授课科主任组织本科室培训临床药师全院授课培训,104,105,制定相关制度慢性病治疗用药不能超过1个月辅助用药（中成药或中药注射液）只能用一种，疗程不能超过治疗用药门、急诊严格按处方管理办法执行严惩各科室套餐问题科室主任必须参加合理用药小组讨论问题人员必须参加医院相关学术会议,106,107,107,108,一查：住院医嘱抽查人员组成：相关行政科室各一人、临床药师一人抽查方法：全院所有科室每个治疗组抽一份运行病历抽样方法：抽样结果：所有抽查病历号报医务科备案以备查门、急诊抽查人员组成：门、急诊药师各一人抽查方法：每天监控处方,109,一议：药剂科讨论：每周二合理用药小组会议：每周三下午会议结果：,110,一报：医务科：总结合理用药小组专家意见报院办公会议：每周四下午院周会通报结果：每周五下午,111,一罚：每周五下午警告批评全院通报严重批评罚款（全院通报）,112,112,113,113,抽取病历号如下： 普外一：D04039* D04009* D04001* D04039*普外二：D03633* D04040* D04040*普外三：D04038* D04035* D04040* 移植： D04008* D03923* 脑外一：D04040* D04040* D04040* D04041* D04038* D04001* D04038* 脑外二：D04040*泌外一：D04039* D04039* D04039* D04039* D04042* 泌外二：D04042*呼吸： D03375* D04006* D04009* D04008* 口腔： D04040* D04039* D04043*,114,我院处罚案例,115,处方2日期：4-8，门诊号：12415497 年龄：35岁 性别：男 科别：皮肤临床诊断：带状疱疹处方：注射用更昔洛韦（0.25g） 6瓶 用法：2瓶 静脉输液 1次 盐酸左氧氟沙星注射液（左克） 8支 用法：4支 静脉输液 1次 复方黄柏液 100ml*1瓶 用法：10ml 外用 2次分析：医生工作站中无相关病历记录。带状疱疹为由水疱-带状疱疹病毒所致。1、选药不当：更昔洛韦用于治疗和预防巨细胞病毒感染。建议改用阿昔洛韦。2、无抗菌药使用指证：本处方使用左克不合适。 4月11日处方调查发现，该医生为此患者又开了8支盐酸左氧氟沙星注射液（左克）。,116,116,处方4，门诊号：12400382男，43岁，临床诊断：腰腿痛待查 处方：甲钴胺片 0.5g*24片*2盒用法：1片 口服 3次头孢地尼分散片 50mg*6片*2盒用法：2片 口服 3次主诉：右下肢疼痛不适2年余无病历、无检验、检查记录。分析：从诊断来看无抗生素使用指症。,处罚,117,117,处方8，处方日期：4月4日门诊号：11729430 男，71岁诊断：高血压病处方：厄贝沙坦片 23盒硝苯地平控释片 30盒富马酸比索洛尔片 18盒阿司匹林肠溶片（拜阿）4盒用药天数：210天处方金额：2186.4元,处罚,118,118,门诊号：12424226 日期：4-9 性别：女 年龄：41岁 临床诊断：外伤待查处方：转化糖电解质注射液 500ml*2袋 用法：2袋 静脉输液 1次 高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液 250ml*1瓶 用法：1瓶 静脉输液 1次 地佐辛注射液 5mg 1ml *1支 用法：1支 肌肉注射 1次 头孢地尼分散片 50mg*6片*4盒 用法：2片 口服 3次 注射用血凝酶 2IU*2支 用法：2支 静脉输液 1次 依达拉奉注射液（必存） 10ml*5ml*3支 用法：3支 静脉输液 1次 注射用奥美拉唑（AXK） 40mg*1瓶 醒脑静注射液 10ml*3支 用法：3支 静脉输液 1次,119,119,120,120,病情记录：被人打伤头、胸、腹部2天，当时无昏迷，诉头昏，胸腹部疼痛，胸闷，颈部活动受限伴双手发麻，当地医院头部CT未见异常，急诊行头胸部CT示肺挫伤可能，双侧胸腔少量积液，头颅未见外伤性改变，无呕吐，发热等。1、患者已在当地医院处理，故血凝酶是否可以不用？再者一次4IU剂量偏大。 注射用血凝酶说明书中指出： 一般出血：成人1-2IU（1/2-1支） 紧急出血：静注0.25-0.5IU（1/8-1-4支），同时肌注1 IU（1/2支）2、依达拉奉注射液（必存）是否有必要使用？ 3、转化糖注射液使用是否合理？4、抗感染药头孢地尼分散片用药时间为4天，违反急诊处方3天用量的相关规定。,处罚,121,121,肾内科病区 诊疗组：出院时间：2014-2-21，63岁，男诊断：肺部感染，高血压病，口腔粘膜溃疡，慢性肾脏病5期，尿酸性肾病，痛风，血液透析，药物性皮炎转化糖电解质注射液500ml,qd,1.24-2.19讨论意见：处罚。 转化糖电解质的禁忌症之一：痛风； 使用时间较长。,122,122,病例：骨科,患者，男，46岁，住院：3.11-3.18 医生：诊断：腰椎间盘突出术后，左胫腓骨折内固定术后手术：3.13内固定取出术术用药： 头孢呋辛 1.5g 术前30分 q12h 3.13-3.15 头孢地尼胶囊 50mg*10粒*2盒 下放 3.15（目的：预防） 地佐辛注射液 5mg Bid 3.13-3.17 注射用奥美拉唑 40mg bid 3.13-3.17病程3.15： T36.7，术后第二天，患者一般情况可，诉背部疼痛，余无 特殊不适，敷料干燥，停用抗生素专家意见：处罚 1.清洁手术，无抗菌药物预防用药指征。 2.下放抗菌药物无必要。 3.PPI制剂奥美拉唑使用疗程偏长。,123,123,3月11日 门诊号：14085306 性别：男 年龄：0.1 儿科 医生 诊断： 急性扁桃体炎 处方： 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 1.2g*5瓶 用法：1瓶 qd 痰热清注射液 10ml*5支 用法：10ml qd相关资料： 无电子病历、无检查专家意见：处罚 1、前记书写不规范（年龄书写不规范） 2、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾超剂量使用 3、痰热清禁忌使用分析： 1、前记年龄0.1岁不规范，处方管理办法 规定：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。2、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾说明书:03个月儿童：首次每公斤30mg、bid给药，随后增加至8小时一次。3、痰热清禁忌症：孕妇、24个月以下的婴幼儿禁用。,124,124,病例：骨科,患者，女，50岁，住院：4.1-4.8 治疗组：诊断：右上肢局部肿胀、肿物和肿块手术：4.3 骨骼肌软组织肿瘤切除术（右），切口类型：类用药：头孢呋辛 1.5g bid 术前30min起 4.3-4.6 头孢地尼 0.1g*10粒*2盒 下放 4.7 （预防）血常规4.2： WBC 4.24 N% 61.8；术后未复查术后最高体温4.4：T 38.1 于4.6降至正常病程记录4.4术后第1天：患者低热，诉手术切口痛，有渗出肿大； 术后第2天：有少量渗出，无明显肿大； 术后第3天：未见渗出，无肿胀； 专家意见：处罚。 1. 类切口手术（非深部手术、膝髋关节手术）预防用药应控制在 24小时。 2. 继续下放头孢地尼胶囊无指征。,125,125,病例 神经外科,患者，男，61岁，住院时间：2014.3.26-2014.4.15出院诊断：右侧创伤性慢性硬膜下血肿 手术： 4.3慢性硬膜下血肿钻孔冲洗加引流术（右）（下）4.13日病程记录：可择期出院 4.15日病程记录：今日出院用药： 长春西汀 20mg qd ivggt 4.64.15 依达拉奉 30mg bid ivggt 4.134.15 醒脑静 20ml qd ivggt 4.134.15专家意见：处罚。1.长春西汀扩张脑血管，促进微循环，颅内手术后用药有出血风险，选药不 当2.三种药物属违规未停用出院当日静脉输液；,126,126,病例 耳鼻喉科,患者，女，39岁，住院时间：2014.6.14-2014.6.19诊断：声带息肉6.16手术：经直达喉镜喉肿物摘除术注射用头孢呋辛钠 1.5g bid ivgtt 6.16 10:50-6.19 7:59 注射用头孢呋辛钠 1.5g 术前30min ivgtt 6.15头孢地尼胶囊（全泽复） 1盒 下放 6.18 19:22 术后未查血常规，术后体温正常手术：术程顺利见右侧声带前段有透明装新生物，给予完整摘除术后：右侧声带前段稍肿胀，创面无渗血专家意见：类手术预防用时间一般不超过24小时，且静滴超过3天后仍下放头孢地尼，处罚,127,127,患者 男， 17岁 ，住院时间：2014.6.10-6.17诊断：自发性气胸手术：肺大泡切除修补术 手术时间：2014.6.11用药：注射用头孢唑肟钠 2g ivgtt 术前30分钟 2014.6