连续性血液净化在ICU的应用

连续性血液净化在ICU中的应用,陈妙莲,采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能 模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官免受进一步的损害,是近年来急救医学领域最重要的进展广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域多种危重病救治所需的辅助治疗措施,CRRT特点,内容,血液净化的原理血液净化的基本模式血液净化的治疗指征血液净化的临床实施血液净化的监测血滤机常见报警与处理,一、血液净化的原理,原理,血液净化清除物质原理：弥散：血液透析、腹膜透析对流：CVVH吸附：血液灌流,弥散：溶质从浓度高向浓度低的部位流动,对流：溶剂的流动对溶质的牵引作用,IHD和CVVH的比较,中空纤维,吸附：利用膜通过化学和物理相互作用清除中、大分子溶质。,结论,CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）主要利用对流原理，清除水分同时清除毒素，在滤器前（前置换）或滤器后（后置换）补充与正常人血液的PH值、渗透压、电解质浓度相近的置换液，更接近生理肾小球滤过-重吸收功能。CVVH不影响血浆渗透压，血流动力学相对稳定。,二、血液净化的基本模式,CRRT基本技术,SCU/SCUF 缓慢连续超滤CVVH/HVHF 连续静静脉血液滤过CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,CVVHHVHF,入路,回路,滤出液,置换液,CVVHD,S,入路,回路,滤过液+透析液,透析液,H,F,CVVHDF,S,入路,回路,滤过液,透析液,置换液,H,F,各种CRRT比较,200,三、血液净化的治疗指征,适应证,致病物质的清除维护机体内环境稳定恢复免疫稳态,重症和复杂性急性肾功能不全（ARF）,容量,内环境,少尿（尿量200ml/12h）或无尿（尿量 50ml/12h）临床上有明显的器官水肿（肺水肿）有肺水肿或ARDS危险，但需大量输入血液制品的凝血机制障碍者。,严重代谢性酸中毒PH7.1氮质血症BUN30mmol/L高钾血症K 6.5mmol/L或血钾快速上升严重的钠离子紊乱Na 160mmol/L或115mmol/L,重症和复杂性急性肾功能不全（ARF）,疑似存在与尿毒症相关及疾病（如心包炎、脑病、神经病、肌病等）ARF合并血流动力学不稳定、合并脑水肿需清除大量液体负荷时、对重症ARF进行营养支持治疗但存在容量负荷和氮负荷时。,慢性肾功能衰竭合并其他器官功能不全,CBP治疗指征：血流动力学不稳定合并感染或其他疾患时，治疗中可能存在液体过度负荷CBP方式：CVVHSCUF,脓毒症和感染性休克,CBP已成为目前治疗重度脓毒症、感染性休克和MODS的重要手段。CBP对脓毒症的作用机制：对炎症介质的作用对机体免疫功能的影响对血流动力学的影响对氧代谢的影响对内环境和营养支持的影响,脓毒症和感染性休克,CBP开始的时机和持续时间：尚未明确。南京解放区总医院认为CBP能清除炎症介质，应尽早进行，连续72小时CBP方案；上海瑞金医院提倡：早期短时 起病72小时以内 在调节好体液平衡基础上，当P90次/min，R 20次/min，应终止CBP。,脓毒症和感染性休克,CBP剂量：肾脏替代治疗剂量：1400-2400ml/h（20-35ml/Kg*h）脓毒症治疗剂量：3000ml/h（42.8ml/Kg*h）,重症急性胰腺炎,CBP治疗机制：清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶和毒素纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持正常体温和内稳态改善机体免疫系统功能营养支持治疗改善SIRS和MODS症状,重症急性胰腺炎,CBP开始时机： 普遍认为起病72小时以内就应行血液净化治疗。临床实践中，如果患者一旦出现发热、呼吸急促、血氧饱和度降低、血压下降、心率加快、明显腹胀、精神症状等，就应行血液净化治疗。,非肾脏病的适应证,急性呼吸窘迫综合征ARDS挤压综合征乳酸性酸中毒严重水、电解质及酸碱失衡药物和毒物中毒肝功能不全,四、血液净化的临床实施,建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理,血管通路的建立与维护,5.4.2: 按下列优先顺序置管 Not Graded: 1st choice: 右侧颈内静脉（16F）; 2nd choice: 股静脉(20F); 3rd choice: 左侧颈内静脉(20F); Last choice: 锁骨下静脉.,1、颈内静脉： 优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。2、股静脉：优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。缺点：活动受限制。3、锁骨下静脉（出血风险、不熟练禁止！）：优点：解剖标志清楚，便于固定。缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，血管狭窄。,并发症,置管并发症：出血/血肿气胸/血胸导管错位心律失常神经淋巴管损伤,留管并发症：导管相关性感染导管功能障碍导管相关性血栓形成,出血/血肿误穿颈动脉：可压迫止血，但可能导致一些少见但严重的并发症（气道梗阻、动脉夹层、动静脉瘘、脑血管意外）误穿锁骨下动脉：非常危险（凝血功能不佳的病人、不熟练的术者禁止）误穿股动脉：压迫止血，严重并发症少见,导管失功导管不能够满足提供足够的血流量早期：机械因素（位置、打折、固定太紧）晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘形成（纤维附着导管内外）,导管相关性血栓形成发生率高，比临床观察到的多颈内静脉导管血栓：25.9%股静脉导管血栓：25%治疗：拔出导管，抗凝。,导管使用,主腔：静脉端（回血）副腔：动脉端（侧孔：引血）,导管使用,导管使用,CBP治疗参数的设置,置换液输入途径前置换后置换前（75%）+后置换（25%）,CBP治疗参数的设置,血流量：体内引血进入滤器的速度，100-200ml/min，开始引血及结束回血时血流速度宜慢，50-100ml/min。置换量：亦即CBP治疗剂量，指单位时间使用置换液的量，常以每小时每公斤体重置换液量表示。,CBP治疗参数的设置,置换液剂量低于35ml/Kg*h：极低容量血液滤过35-50ml/Kg*h：低容量血液滤过大于50ml/Kg*h：高容量血液滤过后置换2L/h，相当于Ccr33ml/min的肾功能,LOREM IPSUM,对治疗剂量的建议,在治疗合并高代谢综合征的AKI患者时CRRT治疗剂量不低于35ml/kg/hr更高的治疗剂量或许能改善危重患者的整体预后、血流动力学状态，减轻患者的炎症反应程度。治疗剂量加大导致有益的生化分子和药物清除也增加，血浆钾、钠、钙离子水平波动大，需要更频繁的实验监测，药物剂量及营养物质的补充均要随之增加技术性失误导致死亡率增加,CBP治疗参数的设置,超滤量：清除体内液体的速度。根据3个因素决定：当前液体平衡当天治疗需要液体量预计当天尿量,置换液的配置,各种类型的置换液,我科自行配置的碳酸氢盐置换液厂家生产袋装乳酸盐置换液,1、我科自行配置的碳酸氢盐置换液,3L生理盐水，内加灭菌注射用水1L、5%碳酸氢钠250ml、15%氯化钾注射液、 25%硫酸镁注射液、 10%葡萄糖酸钙注射液、50%GS，共配置成4.32L一袋。,NS 3000ml灭菌注射用水1000ml5%碳酸氢钠250ml15%氯化钾10ml25%硫酸镁3.5ml10%葡萄糖酸钙40ml50%GS 20ml,各离子浓度计算公式：Na（mmol/L）=NaCl容积（ml）*0.9%/58.5+5%NaHCO3容积（ml）*5%/84*1000/总容积（L）K(mmol/l)= 15%KCl容积（ml）*15%/74.5 *1000 /总容积（L）Ca(mmol/L)= 10%葡萄糖酸钙容积（ml） *10%/430.4 *1000/总容积（L）Mg(mmol/l)= 25%MgSO4容积（ml）*25%/120 *1000/总容积（L）,HCO3(mmol/L)=5%碳酸氢钠容积（ml）*5%/84*1000/总容积（L）葡萄糖浓度= 50%GS容积（ml）*50%/180 *1000/总容积（L）,计算出各离子浓度（mmol/L）Na:141.27K(15%氯化钾) 8ml：3.73 10ml：4.66Mg：1.69Ca：2.15HCO3: 34.45GLU: 12,NS 3000ml灭菌注射用水1000ml5%碳酸氢钠250ml15%氯化钾10ml25%硫酸镁3.5ml10%葡萄糖酸钙40ml50%GS 20ml,关于置换液,置换液中HCO3-离子浓度高于血浆生理浓度，这是为了纠正大多数CRRT患者都存在的代谢性酸中毒。除了pH值小于7.15的严重代谢性酸中毒外，置换液中不要增加太多碳酸氢钠。,关于更改配方的原则,置换液配置各离子浓度应尽可能接近生理；我们认为置换液配置方案一旦确定，不要随意更改，这是因为配液存在滞后性，难以迅速纠正患者电解质酸碱紊乱，且多次改动后配液容易出错；,2、厂家生产袋装乳酸盐置换液,血液滤过置换液（2L/袋）电解质浓度：（mmol/L）Na+：135K+:2.0（内加10%KCl 3ml，K+:4.0）Ca2+:1.875Mg2+:0.75Cl-:108.5LAC:33.75PH5.0-7.0渗透压：290mOsm/L,除以下情况采用碳酸氢盐置换液外，其他情况可采用乳酸盐置换液：重度肝功能衰竭患者（Child-Pugh分级C级）既往严重乳酸酸中毒（pH小于7.2）伴乳酸大于等于8mmol/L乳酸升高大于等于5mmol/L伴pH值降低（即乳酸不耐受）,抗凝剂的应用,全身肝素化法小剂量肝素抗凝低分子肝素LMWH无抗凝血液净化局部肝素抗凝局部枸橼酸盐抗凝,全身肝素法,预冲：NS 3000ml+肝素12500u治疗：首剂：肝素15-20mg，随后追加5-10mg/h，结束前30min-1h停止追加监测：ACT180-250秒，APTT保持在正常值的1.5-2倍管路和滤器的各项压力指标注意：个体化原则，随时调整监测血小板计数,小剂量肝素法,适应症：有出血倾向患者。预冲： NS 3000ml+肝素12500u治疗：首剂肝素5-10mg,追加2-4mg/h。首剂肝素亦可不给。监测：ACT目标值150-200秒。,低分子肝素LMWH,预冲： NS 3000ml+肝素12500u治疗：首剂60-80u/Kg，每4-6小时追加30-40u/Kg监测：PT、APTT过量可使用鱼精蛋白中和,无肝素抗凝,适应症：凝血功能障碍、血小板明显减少、新近有出血、肝功能衰竭预冲： NS 3000ml+肝素12500u治疗：前稀释法和提高血流量,四、血液净化的监测,CBP的监测,血流动力学 低血压 心律失常水、电解质和酸碱平衡紊乱凝血功能和出血,为保证CVVH顺利开展，ICU医生应该做到：掌握CVVH适应症，征得家属同意及理解；建立良好血管通路，保证血流量充足；制定好置换液配方及抗凝方案，确定前后置换比例，治疗时间、置换液量、超滤量等；注意观察血流动力学及有无出血凝血表现，定期复查电解质等指标。,五、血液净化常见报警原因及处理,动脉压力报警动脉压（PA）：即血泵前压力，是血液离开患者血液通路时的压力，目的是 防止血液泵过度抽吸。当PA250mmHg时血泵停止运转。常见原因：1、患者因素：躁动、不配合治疗2、导管和管路因素：动脉管路扭曲、受压、阻塞或深静脉置管位置不当，导管留置时间过长致导管附壁等3、低血容量状态,静脉压力报警静脉压（PV）：指血液回流体内的压力，目的是放置血液回输时遇到过度的阻力。当PV250mmHg时，血泵停止运转。常见原因多与导管和管路因素有关。去除这些因素后，用力拔下回路上的夹子，待PV250mmHg时，按下continue键即可重新启动。,滤器压力报警滤器前压（PBF）是血液进入滤器时的压力，是体外循环压力的最高处。在其他条件不变的情况下，PBF进行性升高提示滤器凝血。充分抗凝是关键。,严密观察滤器凝血情况，及早发现滤器凝血征兆：观察滤器两端盖内血液分布是否均匀；滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层；静脉壶的滤网有无血凝块形成，液面有无泡沫；TMP是否进行性升高。,TMP过高，可通过以下方式降低TMP：降低置换液流速降低患者脱水速度增加血流速度若出现滤器凝血报警，证明滤器内已有血栓形成，应立即回血下机，更换配套。,空气报警空气探测及报警是直接涉及患者生命安全的因素，虽然机器有保护装置，空气不会进入患者体内，但将引起血泵停止运转，诱发管路凝血，影像滤器寿命。必须高度重视，及时排查空气来源。空气来源：动脉血流量不足，空气从动脉管