GINA哮喘指南解读

GINA哮喘指南解读,呼吸科 鲍群艳,1,公元前450年，希波克拉底第一次用哮喘描述了“急促的呼吸”这一症状。,2,哮喘探索，不懈向前,19世纪早期一种临床表现，支气管痉挛是病因缓解症状，对症处理20世纪中期气道高反应疾病降低气道高反应成为必需,3,20世纪中后期气道慢性炎症性疾病抗炎治疗受到重视20世纪70-80年代ICS应用开始普及,4,自2002年起，GINA发布的全球哮喘管理和预防策略报告每年更新一次。2012年提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸道疾病，需要个体化治疗。,5,GINA二十年：引领哮喘管理理念不断进步,1995 .GINA指南首次公布2002. GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症机制，推荐ICS是最有效的控制药物。2006. GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗，明确推荐重度哮喘使用ICS+LABA治疗。2010.明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标：实现哮喘当前控制和降低未来风险。2014.首次提出： ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物2015.继续强调ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物,6,2010年美国FDA发出警示：,基于FDA分析大量的临床研究数据分析，单用长效2受体激动剂可能导致儿童及成人的哮喘症状加重、住院率增加甚至出现死亡病例。不得单独使用长效2受体激动剂单独治疗成人或儿童的哮喘。建议药企在产品说明书中增加相关说明。,7,具体：,1.没有使用ICS等哮喘控制药物的情况下禁用LABAs， LABAs单药制剂只能与哮喘控制药物联合使用， LABAs不能单独使用。2.儿童及青少年患者若需在ICS基础上添加LABA，应使用ICS/LABA的复合制剂，以确保患者同时使用两种药物的依从性。,8,ICS/LABA具有协同作用,2受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素可以增加2受体表达糖皮质激素可以预防因长期使用2受体激动剂而产生的受体下降。,9,2014年GINA 指南哮喘的新定义,2014年GINA 指南对哮喘的新定义：哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时又可变性呼气气流受限。强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素。该定义基于共识达成，考虑的是典型哮喘的特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。,10,2014年指南的重要更新,更新了哮喘的定义，强调了哮喘诊断需考虑不断变化的症状及可变性呼气气流受限两个核心要素。调整了对哮喘控制水平的评估，主要改变：1.当前临床控制-更名为哮喘症状控制2.将肺功能作为未来风险的危险因素进行评估。哮喘阶梯治疗方案三大更新1.增加了不同阶梯的首选控制药物推荐2.明确推荐ICS/LABA是成年中重度哮喘的首选控制药物3.针对成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐。,11,GINA 2015更新,对于年龄大于18岁的成年人而言，如果曾经有过哮喘急性加重病史，那么噻托溴铵（通过软雾吸入器给药）可作为阶梯治疗的第4.5级附加治疗选择（B级证据）。之前的报告已描述它可作为严重哮喘的一种治疗方法，而新版指南则进一步将它纳入了5级阶梯治疗图。,12,新指南对妊娠期哮喘提供了更多建议，包括监测呼吸道感染，分娩过程的哮喘管理等。在哮喘恶化或急性加重时，除了可以通过压力定量吸入去和贮雾器，干粉吸入器也是一种选择；但目前仍没有证据表明可用于重度哮喘急性发作的治疗。,13,基层医疗单位在准备转运重度或危重度哮喘急性发作患者至上级医院时，同时使用异丙托溴铵，2受体激动剂及全身用激素，如果可能的话，可同时予控制性氧疗。,14,频繁使用SABA时哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使用SABA（比如200个剂量/月）是哮喘相关死亡的危险因素。,15,一旦诊断为哮喘，肺功能是评估未来风险的最有效指标。应在哮喘诊断时、开始治疗3-6个月和定期随访时记录肺功能。与肺功能相关的症状极少或症状很多的患者，应进行更多的调查。,16,评估哮喘严重程度哮喘严重程度可从需控制症状和加重的治疗水平中进行回顾性评估。轻度哮喘是采用1或2步治疗的哮喘。重度哮喘是采用4或5步治疗的哮喘，以维持症状控制。哮喘未治疗时，其症状与哮喘不受控制相似。,17,18,19,*不用于年龄12周岁儿童。*用于6-11周岁儿童，优选第三步治疗，中剂量ICS。# 低剂量ICS /福莫特罗是针对使用处方药（低剂量布地奈德/福莫特罗或低剂量倍氯米松/福莫特罗以维持和缓解治疗）患者的缓解用药。+噻托溴铵软雾吸入器是对有加重病史患者的附加治疗。,20,第1步：按需使用SABA（指仅有极少症状，无哮喘夜间觉醒，过去一年无哮喘发作，FEV1正常）。其他选择：规律性低剂量ICS用于有发作风险的患者。,21,第2步：规律性低剂量ICS加按需SABA。其他选择：白三烯受体拮抗剂（LTRA）比ICS效果较差；联合低剂量ICS / LABA作为初始维持控制治疗与单纯低剂量ICS相比，能够改善症状，改善肺功能。然而，与单独应用ICS相比，这是较昂贵的，并且不能进一步长期减少恶化的风险。纯粹季节性过敏性哮喘患者，无间隔的哮喘症状，症状开始时即应立即开始ICS，并且维持至相关的暴露期结束后四周。,22,第3步：联合低剂量ICS / LABA维持治疗加按需SABA或联合低剂量ICS /福莫特罗（作为维护和缓解治疗。过去一年发作次数1次，低剂量BDP /福莫特罗或BDP /福莫特罗维持治疗和缓解策略较ICS/LABA维持治疗+按需SABA。其他选择：中等剂量ICS。儿童（6-11岁）：中等剂量ICS。其他选择：低剂量ICS/LABA。,23,第4步：联合低剂量ICS/福莫特罗作为维持和缓解治疗，或联合中剂量ICS / LABA维持治疗加上按需SABA。其他选择：噻托溴铵由软雾吸入器可以治疗发作史12年的患者；高剂量ICS/LABA副作用较多，额外获益较少；其他吸入剂，如LTRA或缓释茶碱（成人）。儿童（6-11岁）：参考专家评估和建议。,24,第5步：参考专家调查研究和附加治疗。附加治疗包括噻托溴铵由软雾