2017房颤卒中二级预防

房颤卒中二级预防,江苏省苏北人民医院 神经内科陈蓓蕾,主要内容,结合临床实践，从最新指南看房颤相关性脑卒中患者的卒中预防,房颤卒中二级预防刻不容缓,新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用,房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。,卒中分类,1. Song S, et al. Stroke Res Treat. 2012; 2012; 735097.2. Kelley RE, Minagar A. South Med J. 2003; 96(4): 343-93. Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005; 14(2): 56-61,心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一,Albers GW, et al. Chest. 2001 Jan;119(1 Suppl):300S-320S.,2001年 CHEST 回顾,85%的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%,心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注,Carrera E, et al. Cerebrovasc Dis. 2007;24(1):97-103.,我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例,1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-7162. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57.3. Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.,526万房颤患者,4500例/10万房颤患者发生卒中,23.7万房颤相关性卒中患者,卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素,1. Gage BF, et al. Circulation. 2004; 110(16): 2287-2292;2. Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012; 33(12): 1500-1510;,7,卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素,Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1500-10,8,既往缺血性卒中 vs. 无缺血性卒中,TIA：短暂性脑缺血发作,主要内容,结合临床实践，从最新指南看房颤相关性脑卒中患者的卒中预防,房颤卒中二级预防刻不容缓,新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用,病例介绍,如何进一步进行诊疗？,如何评估房颤患者的卒中复发风险,TIA或缺血性卒中患者卒中复发风险每年将近7-10%。CHADS2和CHA2DS2-VASc评分每增加1分，卒中复发风险上升22%,1. Walter N. Kernan, et al. Stroke. 2014;45:2160-2236.2. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76.3、Ntaios G, et al. Neurology. 2015 Mar 24;84(12):1213-9.,房颤患者的卒中复发率（/1000患者-年）（n=554）,HR:1.22, 95%CI:1.05-1.41, P=0.01,HR:1.22, 95%CI:1.07-1.38, P0.01,HR：独立预测卒中复发的风险率,全面评估，筛选房颤相关卒中的患者,国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心. 中华内科杂志. 2014;53(8):665-672.,2014年缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识,2016新增,对于大部分房颤患者，您最常使用的卒中二级预防方案是,A. 口服抗凝药物单药治疗B. 抗血小板药物单药治疗C. 双重抗血小板治疗D. 抗凝+抗血小板药物联合,？,房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异,Hart RG, et al. Cerebrovasc Dis. 2000 Jan-Feb;10(1):39-43.,细胞因素为主(如血小板),血栓栓塞并发症心源性卒中其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死,房颤,血浆因素为主(如凝血因子),*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林，等同于单用阿司匹林,P=0.02,P=0.06,阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限,Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.,研究，发表年,抗血小板药物较安慰剂或对照组,阿司匹林相关研究(n=7),AFASAK I, 1989(2);1990(3)SPAF I, 1991(5)EAFT, 1993(8)ESPS II, 1997(13)LASAF, 1997(17) 每天 隔天UK-TIA, 1999(18) 300 mg/天 1200 mg/天JAST, 2006(26),100% 50% 0 -50% -100%,相对危险降低(95% CI),抗血小板药物更优 安慰剂或对照组更优,(RRR=19%, 95% CI -1%35%),口服抗凝药*较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达38%,误差范围 = 95%置信区间; RRR：相对风险降幅Shi XX., et al. Int J Clin Exp Med. 2015 Jun 15;8(6):8384-97.,AFASAKIBAFTAACTIVE-WSPAF IiaPATAFSPAF IibAFASAK II所有研究,华法林更优,阿司匹林更优,研究或亚组,风险率（95%CI）,风险率（95%CI）,38%RRR,*口服抗凝药：华法林,0.01,0.1,1,10,100,0.32(0.12，0.90)0.49(0.29，0.84)0.580.770.800.861.130.62,总体效应：P0.0001,阿司匹林与口服抗凝药*相比，血栓栓塞事件发生率升高，出血风险相当，,Olesen JB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):739.,HR:0.98(95CI:0.93-1.04),HR:1.73 (95CI:1.64-1.83),丹麦全国房颤注册临床试验132,372同期所有出院的非瓣膜病房颤患者,CHADS2：2-6分,*口服抗凝药：华法林,真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率,口服抗凝药：1.66/100患者年（范围：0-4.9）,抗血小板治疗：4.45/100患者年（范围：2.0-10）,未治疗：4.45/100患者年 范围：0.25-5.9,真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险,接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似“真实世界”临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高。,Ogilvie IM, et al. Thromb Haemost. 2011; 106(1): 34-44,缺血性卒中发生率相当,62.7%发生率,P=0.0003,P=0.001,口服抗凝药*较阿司匹林+氯吡格雷降低了房颤相关脑卒中风险达41%,伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目标INR 2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷75 mg qd + 阿司匹林75 -100 mg qd治疗(N=3335)。主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。,Connolly S, et al. Lancet. 2006; 367: 1903-1912,30%,41%,*口服抗凝药：华法林,P=0.001,口服抗凝药*较阿司匹林+氯吡格雷降低了总体出血风险达17%,伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目标INR 2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷75 mg qd + 阿司匹林75 -100 mg qd治疗(N=3335)。主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。,Connolly S, et al. Lancet. 2006; 367: 1903-1912,17%,*口服抗凝药：华法林,指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.,指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗治疗，但对于临床明显冠状动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者 (证据等级IIb; 证据级别C). (新推荐)目前无明显证据表明双抗治疗较抗凝单疗可降低房颤患者卒中或心肌缺血风险，反而有确切证据表明其增加出血风险。因此，对于大部分卒中相关房颤患者，应避免在抗凝药物基础上联合使用阿司匹林。,各大指南均建议房颤卒中患者应使用抗凝药物进行卒中二级预防,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志. 2015; 48(4): 258-273 European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee.Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507.,AHA：美国心脏协会；ASA：美国卒中协会,ESO：欧洲卒中组织,A. 7天B. 14天C. 1个月D. 3个月,对于大多数NVAF患者，启动口服抗凝药物的最佳治疗时机,？,指南推荐的启动口服抗凝药物治疗的时机,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.,大部分卒中或TIA的房颤患者在出现神经症状14天后启动口服抗凝药物治疗是合理的 (证据等级IIa; 证据级别B). (新推荐)存在高风险出血时(如大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制的高血压或出血倾向)，延迟启动口服抗凝药物治疗超过14天是合理的(证据等级IIa; 证据级别B). (新推荐),对于NVAF患者，您最常处方的口服抗凝药物,？,华法林局限性,传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用,中国多中心(62家医院)前瞻性的注册研究(QUEST研究)：在4782例急性缺血性卒中患者中，499例具有明确的房颤病史，在这些合并房颤的卒中患者中，抗凝药的总体使用率仅为20%。 在卒中后3个月，抗凝药的使用率仅为13%，卒中后12个月，抗凝药的使用率为10%。,中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右,Gao Q, et al. Int J Stroke. 2013 Apr;8(3):150-4.,房颤卒中二级预防更应关注获益和风险的平衡,Circulation. 2013; 127: 1916-26.Charidimou A, et al. Front Neurol. 2012 Sep 19;3:133. eCollection 2012.,出血,未来缺血性卒中,风险 vs 获益评估,个体化抗栓治疗策略,选择治疗药物：安全-有效 ？,所有卒中和全身性栓塞,新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险,Gomez-Outes A, et al. Thrombosis. 2013; 640723.,新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险,Gomez-Outes A, et al. Thrombosis. 2013; 640723.,大出血,颅内出血,主要内容,结合临床实践，从最新指南看房颤相关性脑卒中患者的卒中预防,房颤卒中二级预防刻不容缓,新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用,新型抗凝药，克服了华法林固有局限,Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-24. Boehringer Ingelheim. Pradaxa: summary of product characteristics,与控制良好的华法林相比，新型抗凝药显著降低缺血性卒中的NOAC*,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 18756Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2014; 371(15): 1464-1465Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365(10):88391Granger CB. N Engl J Med 2011;365(11):9819.Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104,24%P=0.03 (Sup),达比加群 150mg BID,RE-LY ,6%P=0.58,利伐沙班 20 mg QD,ROCKET-AF,8%P=0.42,阿哌沙班 5 mg BID,ARISTOTLE,60 mg 30 mg NS 41% P=0.97 P0.001,依度沙班 60/30mg QD,ENGAGE-AF,NOAC：新型口服抗凝药物,*数据来源：RE-LY研究，意向性治疗人群，达比加群150mg BID,与华法林相比的缺血性卒中风险,与控制良好的华法林相比，新型抗凝药卒中或全身性栓塞发生风险与华法林类似,达比加群110 mg和150 mg预防卒中和系统性栓塞的疗效与既往卒中和TIA之间无显著交互作用(交互P值分别为0.62和0.34)，提示在这类患者中，110mg达比加群不劣于华法林，150mg 达比加群优于发华林,Diener HC, et al. Lancet Neurol. 2010 Dec;9(12)1157-63.,事件数/患者数 65/1195 55/1195 51/1233,卒中亚组,与控制良好的华法林相比，新型抗凝药大出血发生风险与华法林类似,Diener HC, et al. Lancet Neurol. 2010 Dec;9(12)1157-63.,事件数/患者数 97/1195 65/1195 102/1233,卒中亚组,与控制良好的华法林相比，新型抗凝药显著降低颅内出血的发生率,Diener HC, et al. Lancet Neurol. 2010 Dec;9(12)1157-63.,RR