肾病综合症

肾病综合征,nephrotic syndrome (NS),1,肾病综合征是一组由多种原因引起的 肾小球滤过膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失并引起一系列病理生理改变的临床综合征。,2,临床特点,大量蛋白尿：尿蛋白定性+，24小时尿蛋白定量 50mg/kg低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L高脂血症：儿童胆固醇5.7mmol/L (220mg/dl)明显水肿大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断的必备条件,3,肾病综合征患病率,4,5,按病因分类,原发性NS（primary nephrotic syndrome） 病因不明的肾小球疾病引起的肾病综合症。继发性NS（secondary nephrotic syndrom）继发于全身性系统性疾病或有明确病因者，如过敏性紫癜，SLE，乙肝病毒相关性肾炎等，临床诊断明确的肾小球肾炎及药物、金属中毒等情况。 先天性NS（congenital nephrotic syndrome),6,原发性肾病综合征临床分型,1 单纯型肾病(simple type NS) 2 肾炎型肾病(nephritic type NS) (1)尿检查RBC10个/HPF（周内次以上离心尿检查）,并证实为肾小球源性血尿； (2)反复或持续高血压，学龄儿童130/90mmHg,学龄前儿童120/80mmHg,除外糖皮质激素所致； (3)肾功能不全，除外由于血容量不足所致； (4)持续低补体血症。,7,病理分型,微小病变型非微小病变型,8,病因及发病机制,肾小球滤过屏障的结构及电化学改变,9,1 电荷屏障改变： （1）见于微小病变型。 （2）肾小球滤过膜阴离子丢失，静电屏障障碍，带阴电荷的低分子白蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿。 （3）病因可能与T细胞免疫功能失调有关。,10,2 孔径屏障的改变： （1）见于非微小病变型。 （2）肾小球滤过膜完整性损伤，孔径屏障障碍，大中分子的多种蛋白滤出，非选择性蛋白尿。 （3）免疫球蛋白和补体成分沉积于肾小球，造成免疫病理损伤。,11,微小病变性肾小球病( minimal change glomerulopathy),图1a 微小病变性肾小球病 （左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,12,PASM-HE400 正常肾小球 PAS400 微小病变光镜 图1b,13,正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜 微小病变电镜，上皮细胞足突广泛融合 （BM 基底膜，En内皮细胞，L毛细血管腔，FP足突，U尿囊腔） 图1c,14,局灶性阶段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）,光镜（PAS,X400） IgG颗粒状和团块状沉积于毛细 血管壁及系膜区 （荧光，X400） 图2a,15,膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis）,图膜增生性肾小球肾炎,（左）正常，（右）系膜增生（），电子致密物沉积（），广泛插入（）,16,系膜重度增生，广泛插入，基底膜增厚 IgG呈花瓣状颗粒沉积于毛细血管壁及内皮下嗜复红蛋白沉积 系膜区 图,17,膜性肾病（membranous nephropathy）,图膜性肾病（左）正常，（右）上皮下免疫复合物沉积（），基底膜增厚，钉突形成（），上皮细胞足突融合,18,图II期膜性肾病，基底膜弥漫性增厚 （PASM,X400）,19,图II期膜性肾病，基底膜弥漫性增厚，钉突形成 （PASM,X800）,20,图d膜性肾病,IgG沿毛细血管壁细颗粒状沉积 （荧光，X400）,21,微小病变 细胞免疫失调 足突融合（无免疫复合物沉积） 滤过膜电荷屏障受损 白蛋白滤出 高选择性蛋白尿 单纯型肾病非微小病变 免疫病理损害 免疫复合物沉积 滤过膜孔径屏障受损 非选择性蛋白尿 肾炎型肾病,22,病理生理,大量蛋白尿：(1)白蛋白，导致低蛋白血症(2)与微量元素结合的蛋白（锌、钙结合蛋白，转铁蛋白，铜蓝蛋白），与激素结合的蛋白（结合型甲状腺素，25(OH)D3结合蛋白）自尿中丢失，导致相应病理生理改变；(3)免疫球蛋白和补体系统的B、D因子丢失，体液免疫功能低下；(4)抗凝血酶III丢失，高凝状态；(5)大量蛋白尿引发和促进肾小球系膜硬化和肾间质病变。,23,低蛋白血症： (1)原因： 血浆白蛋白自尿中丢失， 血浆蛋白自肾小球滤出后被肾小管吸收分解 。 (2)对机体的影响： 内环境的稳定（血容量和胶体渗透压） 物质代谢包括药代动力学。,24,高脂血症：(1)低蛋白血症促进肝合成蛋白增加，其中大分子脂蛋白难以自尿中排出而致蓄积，尿中丢失白蛋白及调节蛋白导致胆固醇代谢紊乱，出现高脂血症，表现为总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白，极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白正常或降低。(2)高脂血症将影响血小板聚集，促进动脉粥样硬化、肾小球硬化和肾间质纤维化。,25,水肿： (1)低蛋白血症使胶体渗透压下降，液体潴留于组织间隙，水肿。 (2)血容量减少 ，刺激渗透压和容量感受器， 抗利尿激素分泌增加，肾素-血管紧张素-醛固酮分泌、心钠素减少，远端肾小管钠、水重吸收增加。 (3)血容量减少使交感神经兴奋性增高， 近端肾小管钠吸收增加 ，水钠潴留。 (4)某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，近曲小管钠吸收增加。,26,临床表现,发病年龄：见于各年龄组，学龄前为发病高峰，男性显著高于女性(1.53.7:1)。起病隐匿，常无明显诱因，部分有感染史水肿：始自颜面，渐波及全身，可凹性水肿，重者出现体腔积液（胸水、腹水、心包积液），阴囊水肿。尿改变：尿量减少，尿色变深。蛋白质营养不良,27,实验室检查,尿液检查：蛋白定性+，尿沉渣可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体，肾炎型可见红细胞， 24小时尿蛋白定量 50mg/kg.d，或晨尿尿蛋白尿肌酐（mg/mg） 3.5 。血常规：Hb，Hct升高，常见于初发或复发有血容量下降者。长期慢性病程者可见小细胞性贫血，与尿中丢失转铁蛋白有关。血小板增加，血沉增快。,28,29,血液学改变：血浆总蛋白下降，白蛋白下降为著，白球比值倒置，球蛋白中 ，球蛋白增高，纤维蛋白原增高， 球蛋白降低，IgG,IgA下降。胆固醇，TG增高，LDL,VLDL增高,HDL正常或降低。肾功能：一般正常，单纯型者尿量极少时可出现暂时性氮质血症，少数肾炎型者伴氮质血症。,30,诊断和鉴别诊断,具备大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和高度水肿四大临床特点可诊断为肾病综合征，其中大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断的必备条件。结合病史，体检和实验室检查并除外继发性者可诊断为原发性肾病综合征。,31,原发性肾病综合征临床分型,单纯性肾病：具备肾病综合征的四大临床特点肾炎性肾病：除具备肾病综合征的四大临床特点外，还具备以下四项中的一项或多项： (1)尿检查RBC10个/HP（周内次以上离心尿检查）； (2)反复出现高血压，学龄儿童130/90mmHg,学龄前儿童120/80mmHg,除外皮质激素所致； (3)氮质血症：BUN10.71mmol/L,除外由于血容量不足所致； (4)总补体或补体C3反复降低。,32,依对激素治疗的效应分为激素敏感：泼尼松足量治疗周内尿蛋白转阴。激素耐药：激素治疗周，尿蛋白仍阳性激素依赖：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，恢复用药又可缓解，并重复次以上者肾病复发与频复发 复发：尿蛋白由阴转阳2周 频复发:肾病病程中半年内复发2次，1年内复发3次,33,鉴别诊断,继发性肾病综合征：继发于全身疾病的肾病综合征如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等链球菌感染后肾炎药源性肾炎,34,并发症,感染：原因：体液免疫功能低下，细胞免疫、补体系统功能不足，蛋白质营养不良，水肿致局部循环障碍， 接受肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。患儿易患各种感染，常见呼吸道，皮肤，泌尿道，腹腔感染。院内感染多见。由于长期应用激素，注意结核活动。病毒感染,35,2 高凝状态： 原因： 肝合成凝血物质增加，抗凝血酶III丢失，血浆纤溶酶原活性下降，高脂血症时血粘度增加，血小板聚集加强，糖皮质激素促进血凝，利尿剂可致血液浓缩。,36,肾静脉血栓：突发腰痛，血尿或血尿加重，少尿甚至肾功能衰竭。下肢动静脉血栓：双侧肢体水肿程度差别固定，不随体位变化而变化；下肢疼痛伴足背动脉搏动消失。肺栓塞：不明原因的咳嗽，咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征。脑栓塞：突发的偏瘫、面瘫、失语或神智改变,37,3 电解质紊乱：低钠血症，低钾血症，低钙血症。4 低血容量：白蛋白降低，血浆胶体渗透压下降，导致血容量不足，加之部分患儿长期限盐，当有急剧的体液丢失（吐泻、大剂量利尿剂、大量放腹水等）出现血容量不足的症状，如体位性低血压，肾前性氮质血症，甚至低血容量休克。,38,5 急性肾功能减退： 血容量减低，肾血流减少出现肾前性氮质血症； 急性肾功能减退偶见， 原因：低血容量，不恰当的大量应用利尿剂致肾灌注不足，甚至可发生肾小管坏死； 严重肾间质水肿，肾小管为蛋白管型阻塞致肾小囊及近曲小管静水压升高，肾小球滤过下降； 药物引起肾小管间质病变； 并发双侧肾静脉血栓形成； 特发性。,39,6 肾小管功能障碍：原有肾小球的基础疾病及大量蛋白尿可致肾小管功能损害，出现肾性糖尿或氨基酸尿。,40,7 高脂血症的影响： 动脉粥样硬化 高脂血症加重肾小球进行性硬化：肾小球系膜细胞上存在低密度脂蛋白受体，刺激系膜细胞增生，损害系膜细胞,41,治疗,以肾上腺糖皮质激素为主的综合治疗控制水肿，维持水电解质平衡供给适合的营养预防和控制感染正确使用肾上腺糖皮质激素反复发作或激素耐药者配合应用免疫抑制剂中药健脾补肾，配合控制西药副作用,42,休息和生活制度饮食防治感染利尿肾上腺糖皮质激素免疫抑制剂抗凝及抗纤溶治疗免疫调节剂血管紧张素转换酶抑制剂中医药治疗,43,肾上腺糖皮质激素,机制免疫抑制作用改善肾小球滤过膜通透性，减少尿蛋白滤出利尿作用,44,肾上腺糖皮质激素,用药原则选择以生物半衰期12-36小时的中效制剂波尼松开始时足量，分次服用，尽快诱导尿蛋白转阴尿蛋白阴转后的维持治疗阶段以隔日晨起顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用最小维持治疗不宜过短，待病情稳定后再停药，以减少复发,45,治疗方案,初治病例短程疗法 泼尼松2mg/（kgd）（最大量60mg/d），分次服，共4周，4周后不管效应如何，改为1.5mg/（kgd），隔日晨起顿服，共4周，停药。,46,中程疗法：泼尼松2mg/（kgd）（最大量60mg/d），分3次服，若4周尿蛋白转阴，转阴后巩固2周开始减量，改为2mg/（kgd），隔日晨起顿服，共4周，以后每2-4周减量2.5-5mg至停药，疗程6个月。长程疗法：泼尼松2mg/（kgd）（最大量60mg/d），分3次服，若4周尿蛋白未转阴，继服至转阴后2周，一般用药8周，最长不超过12周，开始减量，改为2mg/（kgd），隔日晨起顿服，共4周，以后每2-4周减量一次至停药，疗程9个月。,47,复发和糖皮质激素依赖性肾病调整糖皮质激素的剂量和疗程更换糖皮质激素制剂甲基泼尼松龙冲击治疗,48,肾上腺糖皮质激素副作用