新版欧洲低钠血症治疗

2014年 新版欧洲低钠血症指南要点介绍,1,概述,出处：European Journal of Endocrinology欧洲内分泌学杂志 (2014) 170, G1G47制定者：欧洲危重病医学会、欧洲内分泌学会等4个学会联合全文PDF共47页，目前无中文翻译全稿本次节选要点翻译讲解该指南专门针对成年低钠血症的诊断和治疗，不涉及儿童低钠血症,2,新指南对临床实践的最大影响是：,注重“患者管理，而非仅纠正血钠水平”不是单纯关注血钠水平。新指南强调的要点之一是“救命”，即不论是什么病因，先紧急处理严重低钠血症，等病情稳定后再找病因。新指南强调“先救命后查病因”，大部分无/轻症状慢性中重度低钠血症一线治疗是“限水”,3,6.1低钠血症的分类,4,Figure 6 Algorithm for the diagnosis of hyponatraemia,5,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴盐摄入不足嗜啤酒综合征,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴盐摄入不足嗜酒,非低渗性低钠血症 (等渗或高渗) 275mOsm/kg有效渗透性物质的增多导致低钠血症血糖甘露醇甘氨酸HTK液高渗造影剂麦芽糖假性低钠血症高甘油三酯、高胆固醇和高蛋白血症高免疫球蛋白血症单克隆病,7,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴盐摄入不足嗜酒,275mOsm/kg,8,Figure 7： Algorithm for the management of hypotonic hyponatraemia.,9,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症（7.1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中重度症状的低钠血症（7.2）,无中重度症状的急性低钠血症（7.3）,低容量的慢性低钠血症（7.4.4）,高容量的慢性低钠血症（7.4.2）,SIADH（7.4.3）,10,低钠血症的治疗流程,7.1症状严重的低钠血症7.1.1 第一小时（不论急慢性）7.1.1.1. 150ml 3%高渗盐 静脉输注不少于 20分钟7.1.1.2. 20分钟后测血Na，同时重复输注 150ml3%高张钠7.1.1.3. 重复7.1.1.1.和7.1.1.2.两次或达到目标： 血Na5mmol/l7.1.1.4. 需在严密生物化学和临床监测的环境中管理,症状严重？,症状严重的严重低钠血症（1）,是,11,症状严重的严重低钠血症,7.1.2. 1h后血钠增加5 mmolL症状改善（不论急慢性）7.1.2.1. 建议停输高渗盐 7.1.2.2. 0.9% NS 静脉输注维持 静脉通路直至开始病因 治疗7.1.2.3.稳定血钠浓度，开始诊断 及针对性治疗 7.1.2.4.在第一个24h内限制血 Na10mmol/l 随后每日血Na8mmol/l 目标：血Na 130mmol/l7.1.2.5.复测血Na：6h，12h，qd 直至稳定,12,症状严重的严重低钠血症,7.1.3. 1h后血钠增加5 mmolL症状无改善（不论急慢性）7.1.3.1.续输注3%高渗盐或等效治疗使血Na1mmol/l/h7.1.3.2.停止输注3%高渗盐：症状改善血Na10mmol/l血Na=130mmol/l任达之一 7.1.3.3.考虑有无其他原因，而非低钠血症导致症状 7.1.3.4. 3%钠盐输注期间或等效治疗期间，每4h复测血Na,13,低钠血症的治疗流程,严重症状？,症状严重的低钠血症（7.1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（7.1）症状严重的低钠血症第一小时：150ml 3%高渗盐静脉输注 不少于20分钟20分钟后复测血Na，同时重复输注 目标： 血Na5mmol/l1h后症状改善： （血钠增加5 mmolL）0.9% NS 静脉输注 直至 开始病因治疗第一个24h内限制血Na10mmol/l随后每日血Na8mmol/l目标：血Na 130mmol/l复测血Na：6h，12h，qd1h后症状无改善： （血钠增加5 mmolL）继续输注3%高渗盐或使血Na1mmol/l/h停止输注3%高渗盐：症状改善血Na10mmol/l血Na=130mmol/l3%钠盐输注期间每4h复测血Na,14,低钠血症的治疗流程,严重症状？,症状严重的低钠血症（7.1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（7.2）中重度症状的低钠血症9开始诊断评价，特别是血钠提高但症状未改善停用可能有影响的药物等单次静脉输注150ml 3%高渗盐 （或等量）不少 于20min使每24h血Na5mmol/l第一个24h内限制血Na10mmol/l随后每日血Na10mmol/l,单次静脉输注150ml 3%高渗盐 （或等量）不 少于20min复测血Na：4h,中度症状的低钠血症（7.2）,无中重度症状的急性低钠血症（7.3）,16,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症（7.1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症（7.2）,无中重度症状的急性低钠血症（3）,低容量的慢性低钠血症（4）,高容量的慢性低钠血症（7.4.2）,SIADH（7.4.3）,（7.4.2）高血容量性慢性低钠血症限制液体摄入不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐去甲金霉素治疗轻中度低钠血症不推荐以增加血钠浓度 为单一目标,（7.4.1）一般管理停用可能有影响的药物等开始诊断评价及病因治疗轻度： Na中重度：避免第一个24h内血Na 10mmol/l及随后每日Na8mmol/l复测血Na：6h,17,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症（7.1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症（7.2）,无中重度症状的急性低钠血症（7.3）,低容量的慢性低钠血症（4）,高容量的慢性低钠血症（7.4.2）,SIAD（7.4.3）,（7.4.3）SIAD 40%（中重度低钠血症）一线：限制液体摄入二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服 或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐抗锂或地美环素治疗,18,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症（7.1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症（7.2）,无中重度症状的急性低钠血症（7.3）,低容量的慢性低钠血症（7.4.4）,高容量的慢性低钠血症（5）,SIADH（6）,（7.4.4）低血容量性慢性低钠血症静脉输注0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h维持血流动力学稳定,19,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症（7.1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中重度症状的低钠血症（7.2）,无中重度症状的急性低钠血症（7.3）,低容量的慢性低钠血症（7.4.4）,高容量的慢性低钠血症（7.4.2）,SIADH（7.4.3）,诊断评价病因治疗,20,7.5.1.1 迅速干预