主动脉夹层修改版

主动脉夹层,心内一区 N3 李丽娟,1,目 录,概念解剖结构病因、分型、分期临床表现影像学诊断治疗,2,概 念,（主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤）是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿（在动脉内形成真、假两腔），随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。,3,目 录,概念解剖结构病因、分型、分期临床表现影像学诊断治疗,4,主动脉的解剖结构（一）,升主动脉：宽约3cm，长约5cm，其最近段为主动脉根部主动脉弓：在上纵隔中与升主动脉相连，发出左颈总动脉、左锁骨下动脉和头臂干降主动脉：直径约2.5cm，长20cm。,5,主动脉的解剖结构（二）,腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主动脉，正常宽2.0cm，长约15cm，此后即分为两支髂总动脉。,6,主动脉血管壁的分层(三层),内膜：由内皮细胞构成，壁薄。中膜：较厚的一层，由弹性组织构成，有弹性。外膜：由胶原构成，含有滋养血管，营养主动脉壁。,7,注意区别,8,目 录,概念解剖结构病因、分型、分期临床表现影像学诊断治疗,9,主动脉夹层的病因,高血压,主动脉夹层l,中层退行性变,遗传因素,70%的主动脉夹层患者有高血压,Marfan综合征,中膜囊性退行性变,妊娠晚期、心脏手术或心脏介入,10,分 型,DeBakey法型：升降。型：升主动脉。型：降主动脉。向下累及腹主动脉成为IIIa，未累及腹主动脉称IIIbStanford法 A型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 ，包括DeBakey 型和型，约占全部病例的2/3。 B型：未累及升主动脉的夹层为型，即DeBakey 型，约占1/3。,11,主动脉夹层的分型,DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）,12,主动脉夹层分期,发病在2周以内为急性期 2周-2个月为亚急性期 2个月以上为慢性期 未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。 AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 。,13,目 录,概念解剖结构病因、分型、分期临床表现影像学诊断治疗,14,临床表现（一）,胸痛胸部和/或背部；呈刀割样或撕裂样, 程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、股部,15,临床表现（二）,高血压： 最常见的体征。在夹层形成后，即出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表现出高血压，有时临床上区别真性和假性低血压有一定的困难。,16,临床表现（三）,主动脉分支缺血症状：总发生率约10% 由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率较高，需加以判别.,17,临床表现（四）,血管杂音和脉搏变化 受累血管由于管腔狭窄及血管内膜漂浮物的存在受累部可闻及收缩期血管杂音，如颈动脉，腹主动脉，肾动脉等在体表闻及血管杂音。,18,临床表现（五）,压迫症状： 喉返神经压迫导致声音嘶哑； 气管、支气管受压形成咳嗽等 向食管穿破则引起呕血 压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征 累及颈动脉可见颈部搏动性包块等,19,临床表现（六）,心脏表现急性主动脉瓣返流和心力衰竭 心包积血和心包填塞急性心肌梗死,20,目 录,概念解剖结构病因、分型、分期临床表现影像学诊断治疗,21,主动脉夹层的影像诊断,X线胸片心脏超声磁共振成像CT和CTA主动脉造影（金标准）,22,主动脉造影,突出优点 是确诊首要、准确、 可靠的诊断方法 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时,23,目 录,概念解剖结构病因、分型、分期临床表现影像学诊断治疗,24,非手术治疗：控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步扩张和破裂。1、止痛：杜冷丁、吗啡、曲马多。2、严密监护血压、心率、尿量等；降低收缩压，一般收缩压宜控制在110-120mmHg以下，硝普钠泵入。3、减慢心率，心率60-80次/min，静脉受体阻滞剂为首选药物（艾司洛尔）。减弱心肌收缩力：倍他乐克,非手术治疗（一）,25,4、绝对卧床休息，镇静：安定、阿普唑仑5、控制心衰，保持大便通畅。,非手术治疗（二）,26,非手术治疗关键,降低左室射血速度 ；降低收缩压 充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键 收缩压降至100-120mmHg 心率6080次/分,27,外科手术治疗,适用于Stanford A型夹层Stanford B夹层合并主动脉破裂、心包填塞、重要系统受累缺血、夹层动脉迅速扩张等并发症采用人工血管胸主动脉置换术切除病变主动脉，代之以人工血管。手术难度大，操作复杂；,28,外科手术治疗,手术治疗：全弓置换术+象鼻支架,29,介入治疗,适应症: Stanford B Stanford B型夹层合并重要脏器缺血 主动脉迫近破裂 顽固性高血压 药物不能缓解的持续疼痛,30,介入治疗,禁忌症： 第一裂口位于升主动脉的夹层暂时不适合腔内隔绝术。径路血管因严重迂曲、狭窄不能容许输送器通过者不适合腔内隔绝术。有严重并存疾病如严重的肾功能障碍、心功能衰竭、急性心肌梗死半年 之内、严重的凝血功能障碍等不适合腔内隔绝术者。因恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年者不适合腔内治疗。,31,目的： 以介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，将原发破裂口隔绝，从而达到将高速、高压动脉血流与扩张薄弱的动脉壁分隔及假腔至达到血栓化的目的。特点： 手术微创、简洁、快速、有效 患者痛苦小； 并发症少、轻；康复快,介入治疗,32,介入治疗,手术方法： 1）经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影 2）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进入升主动