医院感染暴发案例

医院感染控制系列培训之一医院感染暴发事件案例分析,感染控制科 龙 岩,1,几个名词, 医院感染 外源性感染（交叉感染） 内源性感染（自身感染） 医院感染流行 医院感染暴发 医院感染暴发流行的分类,2,主要因素, 手术切口感染 新生儿 血透 飞沫及接触 注射 体检 器官捐赠 输血,3,一、手术切口感染,1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。 主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。,4,2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。 主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。,5,6,3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%，稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现；,7,感染后千疮百孔的手术切口,8,4、2011年7月，山西临汾市眼科医院发生白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。,9,手术床下的地漏,手术室的墙角,10,手术器械锈迹斑斑,11,二、新生儿,5、2009年11月，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。 主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。,12,6、沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发,13,7、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生6例重症感染，患儿中有5例死亡。 主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。,14,天津“新生儿事件”,15,8、2008年9月，西安某大学附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿相继死亡。 主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。,16,西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属 18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次 事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算 3000万！,17,西安“新生儿事件”,18,9、 1999年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症4例，肺炎3例，伤口感染1例，结膜炎1例。 通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。,19,10、1993年3月至4月，安徽省黄山市某医院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。 主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。,20,21,11、1992年9月，浙江某市医院26名新生儿感染，10名新生儿死亡。 主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。,22,12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。 主要原因：产房、婴儿室的56件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。,23,13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染,24,三、血透,14、2009 年，霍山县某医院70名患者进行血 液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者， 19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。 主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ，动静脉内漏穿刺针 未进行灭菌。,25,15、2009年8月至2010年1月，云南大理州，先后在血液透析患者中检测出47例丙肝抗体阳性。 主要原因：操作不规范；不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。,26,16、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、某中心医院，47名血液透析患者中有20名患者丙肝抗体阳性。 主要原因：重复使用一次性血液透析器，重复使用一次性血液透析管路；不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。,27,山西血液透析感染丙肝事件,28,17、2007年3月至2009年1月，白银市第一人民医院血液透析治疗，其中14人在2009年6月 患上丙肝。 主要原因：医院在血液透析过程中经常重复 使用透析管路和透析器。,29,四、飞沫及接触,18、首例SARS病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,至少传染了16名同一楼层的旅客和探 访者以及其他人群。 2003年 5月22日，波及全世界31个国家和地 区。我国病人5327例，死亡349例，病死率6.55%。 医务人员感染18.38%。,30,19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。 主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。,31,五、注射,20、1996年，常德市基层卫生院46名病人出现臀部注射部位感染症状。 主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。,32,21、 2010年4月，河北省保定市某私人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。,33,22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。 主要原因：多数病人均在该地卫生院进行过注射操作，多人使用同一针管。,34,23、1998年11月，福建省南平市某卫生院发生59例臀部注射部位感染症状。 主要原因：非结核分枝杆菌感染病。,35,24. 2010年8月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。,36,25、2012年2月，广东省紫金县丙肝感染患者123人。 主要原因：部分病例与多种因素如注射、口腔治疗、静脉输液、母婴和性传播有关。,37,六、体检,26、1998年，上海市某医院，职工健康体检之后12天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加。 主要原因：阴道念珠菌感染暴发。,38,七、器官捐赠,27、2011年8月，台湾某医院器官移植，接受移植手术的5人已验出艾滋病病毒。 主要原因：捐赠器官者是一名37岁男子，患有艾滋病，因头部外伤后脑死亡。医务人员未准确核实误以为艾滋病 “阴性”，结果将该名艾滋病患的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给5名人，手术完成后，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性”。,39,28、 2004年9月黑龙江北安输血致19人感染艾滋病，已有1人死亡，有的已经传染给了配偶和孩子。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个人中，竟有2人患有艾滋病！ 2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑，赔偿总额3000多万元。,