糖尿病性肾病

糖尿病性肾病,1,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,2,什么叫糖尿病肾病？,是指肾小球硬化症，以微血管损害为主的肾小球病变。早期的糖尿病肾病表现为微量白蛋白尿，后期表现为大量白蛋白尿。糖尿病肾病通常会伴高血压、进展性尿蛋白量增加和肾功能减退。,3,4,糖尿病肾病的影响因素,糖尿病肾病,年龄,血糖水平,病程,糖尿病类型,5,30年内发生DN的累积率可高达40,10年内出现微量蛋白尿则在2025,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病肾病发病率,6,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,7,遗传因素,代谢与血液动力的影响,肾小球滤过屏障功能改变,蛋白质的非酶糖化,1.,2.,3.,4.,为什么会得糖尿病肾病？,8,多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱,高血压对DN的影响,激素和细胞因子,其它介导因子,5.,6.,7.,8.,9,糖尿病肾病病理改变,毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积,基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成致密样结节,弥漫性病变,结节性病变,均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者,渗出性病变,10,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,11,早期尿液泡沫多,逐渐水肿,肾功能损害,少尿,尿毒症,糖尿病肾病什么样？,12,临床表现分期,肾小球肥大高功能期,无临床症状肾损害期,糖尿病肾病高危期,显性蛋白尿肾病期,期：,期：,期：,期：,肾功能衰竭期,期：,13,临床表现,期：肾小球肥大高功能期主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过率增高，平均增加2040，用胰岛素控制后几周到几个月可降至正常。这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相关。,14,期：无临床症状肾损害期此期最早出现于糖尿病发病2年后，有些患者可以长期维持在这一期。肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下降。通常情况下无蛋白尿及高血压。这一期GFR明显增高，GFR增高程度与肾容积增大成正比。,15,期：糖尿病肾病高危期 一般出现在糖尿病发病1015年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也较差。,16,期：显性蛋白尿肾病期这期患者临床症状很明显，40的糖尿病患者在1525年后发展成这一期。这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE200 g/min或持续尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿。多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量500mg/d是晚期肾小球硬化的表现。,17,期：肾功能衰竭期糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多0.5g/24h,早期糖尿病肾病尿蛋白定量为0.150.5g/24h，尿白蛋白排出率为15200ug/min,诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行肾活检,1.,2.,3.,20,鉴别诊断,糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DN肾综常有糖尿病病史10年以上DN常同时有眼底改变DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等前者尿检查通常无红细胞前者每有水肿、高血压和氮质血症对检别诊断有困难者，应做肾活检,21,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,22,糖尿病肾病的防治（一）, 控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应6.2%,23,糖尿病肾病的防治（二）,高血压并糖尿病 心血管病死亡率增加2倍以上高血压死亡者 10%患有糖尿病糖尿病患者 44%的死因与高血压有关糖尿病并发症 35-75%与高血压有关,糖尿病与高血压的关系,24,糖尿病肾病的防治（二）, 控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg,25,糖尿病肾病的防治（二）, 应用ACEI或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用 用药目的： 降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展,26,选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药 首选ACEI或（和）AT1RA,多种降 压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时，需并用利尿 剂并严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响,27,糖尿病肾病的防治（五）,-饮食治疗,糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平,少吃盐，避免高血压并积极控制高血压,适当控制蛋白质的摄入量,1.,2.,3.,28,糖尿病肾病的防治（六）,肾脏替代治疗替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差,29,1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增 多症,慢性钙化性胰腺炎等等,胰岛素使用适应证,30,低血糖处理方法,症状：心慌、出冷汗，面色苍白，饥饿，行为异常 ，甚至昏迷。清醒者服糖水，含糖吃水果、饼干等昏迷者静注50%葡萄糖特别注意：用长效胰岛素或长效磺脲类药物引起低血糖延迟效应，可需长时间葡萄糖治疗，清醒后需监测血糖24-48小时。,31,糖尿病肾病肾功能损伤为什么快？,它的特殊病理损伤基础-广泛肾小球硬化。对肾脏而言血管硬化的最终后果就是肾单位坏死，失去排尿排毒、降血压、调节钾、钠、钙、二氧化碳离子的功能等。对心脏而言，血管硬化会引起心肌缺血、心绞痛、心衰（患者感心慌、胸闷、憋气、夜间睡眠不能平躺）等。糖尿病肾病早期往往没有任何不舒服表现，持续的高血糖和大量的蛋白尿导致肾脏功能飞速下降，所以糖尿病肾病的临床表现以及对全身各个脏