急性心力衰竭

急性心力衰竭,1,定义,急性左心衰竭 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,2,定义,急性右心衰竭 指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,3,流行病学,住院死亡率3%60d病死率9.6%3年30%5年60%,America,15%-20%为首诊心衰大部分为原有心衰加重,每年心衰发病率为0.23%-0.27%,其中心肌梗死所致急性心衰死亡率更高,4,流行病学,20年来，冠心病和高血压分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%,China,心衰病种主要为冠心病、风湿性心脏病、高血压病,心衰住院患者占住院心血管疾病患者的16.3%-17.9%,5,急性左心衰常见病因,慢性心衰急性加重,急性心衰住院首要原因,6,急性左心衰常见病因,急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉综合征（急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心梗伴机械并发症、右心室梗死）急性重症心肌炎围生期心肌病药物所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,7,急性左心衰常见病因,急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重（感染性心内膜炎、人工瓣膜急性损伤等）高血压危象重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄主动脉夹层心包压塞急性舒张性左心衰,8,急性左心衰病理生理学,急性心肌损伤和坏死血流动力学障碍心排量下降组织器官灌注不足心源性休克左室舒张末压和肺毛细血管楔压升高低氧血症、代谢性酸中毒、急性肺水肿右心室充盈压升高体循环淤血神经内分泌激活交感神经系统和RAAS过度兴奋心肾综合征心衰和肾功能衰竭并存，并互为因果,9,急性左心衰竭的诱发因素,慢性心衰药物治疗缺乏依从性心脏容量超负荷严重感染，尤其肺炎和败血症严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动大手术后肾功能减退急性心律失常如室速、室颤、房颤或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等支气管哮喘发作肺栓塞高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等应用非甾体类抗炎药心肌缺血（通常无症状）老年急性舒张功能减退吸毒酗酒嗜铬细胞瘤,10,临床表现,原有心功能正常,出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加1520次/min，是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需高枕卧位等。查体可闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部湿罗音，还可有干湿罗音和哮鸣音,11,辅助检查,心电图胸部X线（肺纹理增多、增粗或模糊，肺间质水肿所致的Kerley B线；双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节影、粟粒状结节影）超声心动图（了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数，检测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据；间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等）血气分析及常规实验室检查等,12,辅助检查,心衰标志物（BNP及NT-proBNP）：浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。,13,诊断,根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种监测（心电图、胸部X线检查、超声心动图、BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。,常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。,14,急性肺水肿,突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。,15,诊断,根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种监测（心电图、胸部X线检查、超声心动图、BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。,常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。,16,心源性休克,持续低血压:收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上组织低灌注状态:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20 ml/h），甚至无尿；意识障碍（烦躁不安、焦虑、恐惧、濒死感、淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）18 mm Hg，心脏排血指数（CI）2.2L/minm2 低氧血症和代谢性酸中毒,17,鉴别诊断,急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。,18,鉴别诊断,鉴别,心源性哮喘,支气管哮喘,病史,有高血压、冠心病、风湿性心脏病等基础心脏疾病,有哮喘发作史，个人或家族过敏史,发病年龄,多见于中老年,多见于青少年,发病季节,发病季节性不明显,两肺闻及较多的干性罗音，咳大量粉红色泡沫痰,可见左心增大，心尖部奔马律及病理性杂音,好发于春秋季节,呼气时间延长，可闻及较广泛的哮鸣音，咳痰为白色泡沫痰,无心脏病基础者正常,肺部体征,心脏体征,胸部X线检查,可见肺淤血及左心增大,肺野清晰或透亮度增高,有效治疗药物,洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱,2受体激动剂、氨茶碱,19,急性左心衰的治疗,一般处理：体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷四肢轮流绑扎吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显的患者，开始氧流量为2-3L/min，也可高流量给氧6-8L/min，必要时给予面罩加压给氧或正压通气。做好救治准备工作：开放静脉通道、深静脉穿刺、心电监护等饮食：少食多餐，避免难消化食物及饱餐，应用攀利尿剂情况下不需要过分限制钠盐摄入出入量管理：无明显低血容量因素者每天摄入液体量在1500ml以内，不要超过2000ml，保持每天水出入量负平衡约500ml，3-5d后，如淤血、水肿明显消退，减少负平衡，逐渐过渡到出入量平衡。,20,急性左心衰的治疗,药物治疗：镇静剂：吗啡（2.55 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用）伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50100 mg肌肉注射。快速利尿：呋噻米2040mg静脉给予（急性心肌梗死的左心衰应慎用）血管扩张剂：硝酸酯类药物（特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者）小剂量逐渐增加，停药应逐渐减量，避免反弹。如肺水肿并低血压休克时，可与多巴胺或多巴酚丁胺联合静滴（联合用药可降低心脏前后负荷，又可避免血压过度下降）,21,急性左心衰的治疗,药物治疗：rhBNP（重组人B型利钠肽）扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。强心苷：可予毛花苷C 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2mg。伴快速性房颤患者可酌情适当增加剂量（急性心肌梗死发病24h内应避免使用，如合并快速房颤亦可慎用，禁用于高度二尖瓣狭窄伴窦性心律者）。其他药物如多巴胺、多半酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦支气管解痉剂：氨茶碱（解除支气管痉挛、正性肌力、扩张外周血管）其他：糖皮质激素,22,急性右心衰,多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病根据病史、临床表现和突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查可以做出诊断。与急性左心衰竭不同，急性右心衰竭的病因治疗十分重要。由于发病原因不同，尽管有相似的临床表现，但临床处理截然不同。,23,急性右室梗死,急性右室大面积梗死伴急性右心衰竭的特点是：右室收缩压减低，急性右室扩张，心包内压相应增高，致左室舒张末容量及心排出量减少，严重时可出现急性体循环脏器淤血。,快速扩容治疗禁用利尿药（利尿药有可能加重循环障碍和左室的低排）如同时存在广泛左室梗死而左室充盈压和左房压明显增高者，则不宜盲目扩容而招致急性肺水肿。在充分提供前负荷(扩容)而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺静脉滴注,24,急性大块肺梗死,止痛：吗啡或哌替啶肌内注射或静脉注射吸氧：鼻导管或面罩给氧68L/min溶栓、抗凝治疗,经内科治疗无效的危重病人(如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。,25,右侧心瓣膜病,主要应用利尿剂，以减轻水肿。对基础心脏病如肺动脉高压、肺动