前庭系统眩晕

眩 晕,X X2009级,1,定义： 眩晕（vertigo）是机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。 主观感觉为眩晕,客观表现为平衡障碍. 人体赖以反映空间定向和自身平衡的周围器官是前庭系统、本体感觉、视觉系统。周围器官将平衡刺激传入中枢整合，使机体感知所处的空间位置和运动的状态。另一方面中枢不断发出修正指令。,2,眩晕（Vertigo),视觉,本体感受器,前庭,3,4,前庭系统的基本联系,5,外周前庭,外周前庭,前庭中枢,前庭脊髓外侧束,前庭脊髓内侧束,前庭眼支,前庭小脑支,前庭网状支,四肢躯干,颈项肌,眼球动,肌张力,植物神经,平衡,颈斜,眼震,协调,汗、吐,5,外周前庭的功能,6,球 囊,椭 园 囊,水平半规管,上半规管,后半规管,上下直线加速度,水平直线角加速度,水平旋转角加速度,旋转角加速度,旋转角加速度,6,病因及分类,正常情况下前庭两侧的感受器不断地向同侧的前庭神经对称的发送等值的神经冲动，通过一连串复杂的姿势反射，维持人体的平衡。当前庭一侧病变时，从两侧传入的神经冲动不平衡，一强一弱，中枢不能正确体察机体的平衡；当前庭两侧病变时，中枢体察更不能控制平衡；无论一侧或双侧前庭有病变时，传入平衡冲动与其他平衡感受器传入的冲动也不平衡，从而发生眩晕。,7,前庭外周性眩晕,前庭感受器至前庭神经颅外(段未出内听道）之间的病变引起 （1）耳源性:耳蜗前庭疾患：迷路内：梅尼埃 迷路内外：氨基糖苷类耳中毒 前庭疾患：迷路内：良性阵发性位置性眩晕 迷路外：前庭神经元炎 （2）神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎,8,前庭中枢性眩晕,由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症,9,位置性前庭系统性眩晕,位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。 周围性位置性眩晕：迷路耳石症（良性位置性眩晕）中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等,10,非前庭系统性眩晕,眼性眩晕 颈性眩晕：颈椎病及颈肌病 循环系统疾病：心脑血管疾病 血液病：各种原因引起的贫血 内分泌及代谢性疾病 精神性眩晕：神经官能症 头部外伤后眩晕,11,周围及中枢性眩晕的鉴别,12,鉴别 (P178),外周性与中枢性眩晕眩晕发病特征与疾病鉴别诊断眩晕发作伴发症状鉴别,13,梅 尼 埃 病 (Meniere disease),定义 一种以特发性膜迷路积水为病理特征的内耳病，临床表现为反复发作的旋转型眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和（或）耳胀满感,14,梅 尼 埃 病,病 理：迷路积水以膜蜗管及球囊为显著。 膜性结构的变化： 1. 膜迷路积水膨大，蜗管扩张。 2. 膜蜗管膨大推前庭膜向前庭阶(重 者贴近骨壁) 3.内淋巴压力极高时，可使前庭膜破裂，内、外淋巴交混导致离子平衡破坏，生化紊乱。,15,16,梅 尼 埃 病,4.球囊膨大,充满前庭,镫骨足板,椭圆囊扭曲、移位,向外,向后上挤压,5.椭圆囊膨胀可使壶腹发生类似变化,17,梅 尼 埃 病,内淋巴的变化：,1.内淋巴压力前庭膜破裂内、外淋巴交混2.小穿孔自愈，亦可反复破裂3.大穿孔可形成永久瘘管,其它变化： 1.内淋巴囊上皮皱褶因长期受压变浅/消失,18,19,梅 尼 埃 病,1.上皮C,扁平C/部分脱落,立方状,2.上皮下纤维组织增生3.早期感觉上皮变化不显 后期随着积水时间的迁延，尤当膜迷路反复破裂/长期不愈血管纹、盖膜、毛C及其支持C，螺旋神经纤维、神经节C退变。4.前庭感觉上皮多保持不变,柱状,20,梅 尼 埃 病,临床表现,1.典型临床表现： 眩晕 多呈突发旋转性；持续时间短，可自行缓解；无意识丧失；眩晕常反复发作，复发次数越多，持续越长、间歇越短。 听力下降 初期无自觉症状，多次发作后始感明显；听力改变呈波动性；但极少全聋；可有复听。,21,梅 尼 埃 病, 耳鸣 耳鸣初为持续低调吹风/流水声，后可转为高调蝉鸣，发作时加重，间歇期缓解，但不消失。 耳胀满感 发作期患侧耳内或头部有胀满、沉重或压迫感，有时感耳周灼痛。,22,梅 尼 埃 病,临床表现,2.特殊临床表现： Tumarkin耳石危象 患者突然倾倒而神志清楚，偶伴眩晕，又称发作性倾倒。发生率约2%-6%。 Lermoyez发作 患者先出现耳鸣及听力下降，而在一次眩晕发作后，耳鸣和眩晕自行缓解消失。发生率极低。,23,梅 尼 埃 病,辅助检查, 耳镜检查鼓膜正常。声导抗测试鼓室导抗图正 常。咽鼓管功能良好 前庭功能检查 发作期肉眼可见自发性眼震，初向患侧，多次发作后前庭功能可能减退或丧失。,24,梅 尼 埃 病, 听力学检查 典型者呈低频感音性聋，亦呈波动性，间歇期恢复至正常，反复发作后，可不回复，最后累及其他频段；重振现象可(+) 。脱水剂试验（甘油试验） 以1.2-1.5g/Kg甘油加等量生理盐水或果汁空腹饮下，服用前后3小时内，每隔1h行电测听，以平均听阈15 dB/以上或言语识别率提高16%为(+)。,25,梅 尼 埃 病,诊 断,反复发作的旋转性眩晕，至少2次以上，每次持续20分 钟至数小时。电测听示感音神经性聋（至少一次）。伴有耳鸣或耳胀满感。排除其它可引起眩晕的疾病。,26,梅 尼 埃 病,治疗,由于病因病机不明确，目前以调节自主神经功能，改善内耳微循环，解除迷路积水为主的治疗原则。,一般处理药物治疗 前庭神经抑制剂 抗胆碱能药 血管扩张药及钙离子拮抗剂 利尿脱水药,27,中耳压力治疗：低压脉冲手术治疗： 听力保存手术 前庭功能保存类 前庭功能破坏类 非听力保存术：即迷路切除术前庭康复治疗：适用于已经经化学或手术迷路切除的患者,28,前庭神经炎（vestibular neuritis）,前庭神经炎又称前庭神经元炎，病变部位主要在神经干，是一不伴听力障碍的眩晕病。以突发性单侧前庭功能减退或前庭功能丧失为特征临床表现： 起病时有全身症状 突发性旋转性眩晕，自发性眼震及平衡障碍，伴恶心呕吐，眩晕持续时间较长。一般无耳蜗症状或中枢神经病变表现中枢性病变。,29,前庭神经炎,诊断依据 1、有上感或劳累等前驱病史 2、突发性旋转性眩晕，伴恶心、呕吐，眩晕常持续数天 3、自发性眼震，水平旋转性，快相向健侧 4、平衡障碍，Romberg试验向患侧倾倒,30,前庭神经炎,5、冷热试验患侧前庭功能明显减退或丧失 6、无耳蜗功能障碍 7、无其他神经系统病变 8、血清疱疹病毒抗体滴度增加有助于支持本病的诊断,31,前庭神经炎,治疗 支持治疗：纠正酸碱平衡失调 对症治疗：恶心（抗组胺药、抗胆碱药） 糖皮质激素：泼尼松 抗病毒药：阿昔洛韦 前庭康复训练（心理障碍）,32,良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal position vertigo）,BPPV（耳石症）是耳石脱落诱发的眩晕症，临床表现为某一特定头位变化时发作眩晕。眩晕持续时间短，常为几十秒，伴眼震、恶心、呕吐。一般听力正常，不伴耳鸣。眩晕发复发作，可自然恢复。,33,耳石器：椭圆囊斑和球囊斑,34,35,良性发作性位置性眩晕是眩晕病中极常见者，约占所有眩晕症的20%，女性多于男性，可有家族性。 发生于后半规管(PC)者多见,次为水平半规管(HC),少数发生于上半规管(SC)。受累半规管可互相转换,多发生于耳石复位手法之后,少数病例则为自发性转换。,36,BPPV临床表现 眩晕由于头位的变动突然诱发，持续时 间短，多不超过1分钟。 不伴耳鸣，听力障碍，可能伴头重脚轻及不稳感。 病人通常能分辨出患耳侧，可能诱发眩晕的头位，多次发作后能有意回避。 通常在六个月内自愈，但可复发。 可观察到典型的位置性眼震。,37,Dix-Hallpike变位眼震试验： 坐位-仰卧悬头位-坐位-右转头迅速悬头位 -坐位-左转头迅速悬头位-坐位适用于前、后半规管BPPV注意点：迅速变位（1s） 左右悬头位时头位与矢状面呈45,头 位低于床面30,BPPV临床检查,38,Dix-Hallpike试验,39,Dix-Hallpike试验,40,滚转检查（仰卧侧头位试验）：受试者平卧，头垫高30,检查者双手持头，迅速向左或右侧转头45,观察一分钟或至眼震停止。 对应水平半规管BPPV的体位诱发试验。潜伏期短，持续时间长（可为持续性眼震），可无疲劳现象,滚转实验,41,良性阵发性位置性眩晕,诊断依据:1.诊断BPPV的变位实验： Dix-Hallpike或Side-lying试验：前、后 滚转试验：外2.BPPV变位检查的眼震特点：后：患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），回到坐位时眼震方向逆转。,42,良性阵发性位置性眩晕,前：患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地），回到坐位时眼震方向逆转。外：双侧变位检查时均可