糖尿病酮症酸中毒-教学查房演示课件

糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis，DKA教学查房,病例摘要,病史：青年女性，20岁，1年前因烦渴、消瘦查血糖高，诊断糖尿病，应用胰岛素治疗，血糖控制不佳。现病史：患者2天前受凉后出现烦渴、多饮多尿加重，继而恶心、呕吐、憋喘，伴有反酸、烧心，呕吐物量不多，为胃内容物，无呕血黑便，至当地诊所输液治疗，症状未见改善，出现憋喘加重，精神萎靡，就诊我院。体检：T36.0，P120次/分，R28次/分，Bp90/60mmHg。意识模糊，呼吸急促、深大呼吸，闻及烂苹果味，皮肤弹性差，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，未听及胸膜摩擦音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未听及心包摩擦音。腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区未听及杂音，肠鸣音正常，神经系统查体未见异常、桡动脉搏动细弱，四肢湿冷。,辅助检查,我院急诊查尿常规：尿糖+、酮体+。入院后急查血生化示：二氧化碳结合力5.4mmol/L、血糖26.4mmol/L、D-3羟丁酸 4.6mmol/l、 血钾3.3mmol/L、血钠130.8mmol/L 次日复查血生化：二氧化碳结合力11.9mmol/L、血糖17.4mmol/L、 D-3羟丁酸 2.1mmol/l 血钾3.6mmol/L、血钠137mmol/L糖化血红蛋白：15.4%肌电图未见异常，眼底检查未见视网膜病变。心电图示非特异性T波异常,患者诊断,糖尿病糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱 低钾血症 低钠血症,DKA诊断依据：,有感染、手术、应激、停用胰岛素等诱因。原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷、呼吸闻及酮味（烂苹果味）实验室检查： 血糖 :16.733.3mmol/L 血酮体: D3-羟丁酸3.0mmol/L HCO3- 或二氧化碳结合率降低。 血PH值：3.0mmol/L 酸中毒 二氧化碳结合率或HCO3- 降低 血PH值降低 血钾、血钠、BUN、Cr,鉴别诊断对酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，应考虑DKA。,DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗高血糖综合症、乳酸性酸中毒等鉴别。,DKA的治疗,一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因二、抢救（一）补液原则,先快后慢补液量：最初2h 10002000ml 最初24h 40006000ml， 严重6000-8000ml补液种类：血糖高时补充生理盐水，血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素；如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克。,（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h ，或每小时4-6单位，根据血糖下降速度调整胰岛素用量。 血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素（24：1） 每1-2小时监测血糖 酮症消失、症状缓解，能进食后，改为皮下注射胰岛素治疗,（三）纠正电解质 补钾 根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒 pH7.1,HCO3-10mmol/L ，二氧化碳结合力10.0mmol/L,适当补碱，补碱过快可导致低钾且加重脑水肿。,（五）去除诱因和防治并发症 1.休克(Shock) 2.严重感染(Infection) 3.心力衰竭（Heart failure） 4.肾功能衰竭（Renal Dysfunction） 5.脑水肿（Brain edema） 6.恶心、呕吐（Nausea and vomiting）,（六）护理1、清洁口腔、皮肤2、预防褥疮3、导尿者，膀胱冲洗,DKA抢救流程：,怀疑DKA时：不明原因失水、休克、意识模糊、昏迷,紧急评估：有无糖尿病病史、测定血糖水平、血酮（D3-羟丁酸）、尿酮