CRRT抗凝治疗

,CRRT抗凝治疗,主要内容CRRT时为何要抗凝治疗CRRT抗凝目标抗凝治疗流程患者基础凝血状态的评估CRRT常用的抗凝方法CRRT抗凝效果的影响因素,CRRT时为何要抗凝治疗易发生凝血影响滤器寿命,CRRT时发生凝血的原因体外循环因素 血管通路和透析膜为异己材料 ，激活内源性凝血因子，活化血小板 凝血发生率与膜材料生物相容性密切相关。,患者因素 生理性抗凝物质缺乏：AT(抗凝血酶). TFPI(血浆中的组织因子途径抑制物) 血管内皮损伤，释放TF(组织因子)，启动凝血反应，活化血小板,CRRT抗凝目标维持血液在体外循环和滤器中的流动状态,保证顺利实施,避免全身出血.预防体外循环激活凝血系统诱发血栓栓塞性疾病.,抗凝治疗流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态透析治疗前透析过程中透析结束后,患者基础凝血状态的评估（一）评估患者出血性疾病发生的危险有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用抗凝血药物或抗血小板药物既往有消化性溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险疾病严重创伤或外科手术后24小时内（二）评估患者血栓栓塞性疾病发生的危险,CRRT常用的抗凝方法普通肝素抗凝全身肝素抗凝局部肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸钠抗凝无抗凝剂的CRRT,全身肝素抗凝方法预冲:肝素钠100mg加入3000ml生理盐水,预冲体外循环管路和滤器,保留20min负荷剂量与维持量:CRRT时,在滤器前应用负荷剂量的肝素,持续输注维持剂量的肝素 负荷剂量:15-20mg(前稀释);20-30mg (后稀释) 维持剂量:5-10mg/h(前稀释);8-15mg/h (后稀释)治疗结束前30-60min停止追加,防止治疗结束后出现肝素的后续作用,全身肝素抗凝优点价格低廉,持续应用不会增加经济负担使用方便:可持续输注,也可间歇给药.检测APTT可了解体内和体外循环的凝血状态,判断肝素的用量是否恰当.可用拮抗剂对抗:鱼精蛋白(1:1),避免肝素引起全身出血,保证抗凝治疗安全性.,全身肝素抗凝并发症出血:发生率2%-20%肝素诱发的血小板减少症(HIT),血小板50109/L停用肝素,全身肝素抗凝监测 目的:评估体外循环是否达到充分抗凝,患者体内凝血状态是否受到抗凝剂影响及影响的程度指标:APTT.要求每4h采血进行检测，体外循环管路动脉端目标：治疗过程中APTT维持在治疗前的2-3倍,调整：如未达到上述标准，应适当增加或减少肝素用量，增加或减少速度1-2mg/h,无抗凝剂的CRRT方法肝素生理盐水预冲，局部抗凝作用每30-60min阻断一次动脉端血流，用生理盐水100-200ml从滤器前冲洗，防止管路和滤器凝血,无抗凝剂的CRRT注意事项选择生物相容性好的膜材料，如结合肝素的血仿膜、肝素涂层的新型聚丙烯膜保持管路通畅，保证充足的血流量（250-300ml/min)冲洗液的量较大(100-200ml/30-60min),在制定液体平衡计划时应将冲洗液的量计算,无抗凝剂的CRRT 在内，均匀出超，避免液体负荷过重引起急性肺水肿、脑水肿管路、滤器应充分冲洗、彻底排气，防止血小板在管路和滤器中黏附聚集,无抗凝剂的CRRT注意事项置换量和出超量不宜太大，以免血液显著浓缩中途不宜停止血泵避免在循环血路中输血、脂肪乳剂等置换液补充最好是前稀释治疗过程中密切观察跨膜压，如提示进行性升高提示在早期滤器凝血，必须及时处理,CRRT抗凝效果的影响因素患者因素：体内生理性抗凝物质缺乏血管通路：血管通路不畅，如导管受压、打折、移位、患者体位使血流速度降低膜材料和滤器