蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血SAH神经外科陈赟,一、定义：蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑血管忽然破裂,血液流至蛛网膜下腔的统称.它并非是一种疾病,而是某些疾病的临床表现.可分为自发性和外伤性.,二、病因：蛛网膜下腔出血常见病因，颅内动脉瘤及动静脉畸形，约占70%。其它病因有动脉硬化,颅底异常血管网症（烟雾病,moyamoya），颅内肿瘤卒肿，血液病，脑炎，动脉炎，脑膜炎，及抗凝治疗的并发症，少见。,三、病理生理改变：、血液流入蛛网膜下腔出血刺激痛觉敏感结构引起头痛。颅内容积增加使颅内压増高加重头痛，导致玻璃体下视网膜出血，甚至可引起脑疝。,2、颅内压升高达系统灌注压时，可使脑血流急剧下降，血管廇破裂伴发冲击作用，可能有约50%患者发病时出现意识丧失。 3、颅底或脑室内血液凝固使脑脊液（CSF）回流受阻，导致出现急性阻塞性脑积水，颅内压增高，血液吸收后,脑室恢复正常。血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒导致CSF回流受阻，出现交通性脑积水和脑室扩张。 4、蛛网膜下腔血细胞崩解释放各种炎性物质引起化学性脑膜炎，引起CSF增多使ICP增高。,5、血液及分解产物直接刺激引起丘脑下部功能紊乱，如发热，血糖升高，急性心肌缺血和心律失常。 6、血液释放的血管活性物质如氧合血红蛋白，5HT、 TXA2和组织胺等刺激血管和,脑膜，可引起血管痉挛，重者可导致脑梗死。7、动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔，不造成局灶性脑损害，神经系统检查，很少发现局部体征，除非大脑中动脉动脉瘤，而动静脉畸形，破裂常见局灶性异常，与脑室质定位一致。,四，临床表现：、出血症状：发病前多数病人情绪激动，用力排便咳嗽等诱因。发病突然，剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，半数病人可出现精神症状，如烦躁不安，意识模糊，定向障碍,等，以一过性意识障碍多见，严重者呈昏迷定向障碍等，以一过性意识障碍多见，严重者呈昏迷状，甚至出现脑疝而死亡，20%出血后有抽搐发作，有的还可出现眩晕，项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显，常在出血后12天内出现。颅内动脉瘤，在首次破裂出血后，如未及时适当治疗，部分,病人可能会再次或三次出血，死于再出血者约占本病的1/3，一般多死于6周内，也有数月甚至数十年后，动脉瘤再次破裂出血。 2、颅神经损害，以一侧动眼神经麻痹常见占620%，提示存在同侧颈内动脉,后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。 3、偏瘫占20%，由于病变出血累积运动区的皮质或传导束所致。 4、视力视野障碍，SAH可沿视神经鞘延伸，眼底检查，可见玻璃体膜下片状出,血，发病后1小时内即可出现，引起视力障碍， 10 20%可见视乳头水肿，当视交叉、视束、视放射受累积及则产生双颞偏盲或同向偏盲。,5、约1%的颅内动脉瘤及AVM，可出现颅内杂音，部分SAH病人发病数日后有低热。五、并发症：1、再出血，是SAH主要的急性并发症。,2、脑血管痉挛，严重程序与SAH出血量相关，病后1014日为高峰期。3、急性或亚急性脑积水。4、癲痫，低钠血症。,六、辅肋检查：1、头颅CT：首选，安全、敏感、早期诊断，CT可见脑沟及脑池密度增高，另可见脑室内血肿，脑内血肿、脑积水、脑梗塞、脑水肿，增强CT可见，AVM及直径,大于1cm的 动脉瘤。 2、头部MRI：对头颈部及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段。3、数字减影血管造影（DSA），是确定SAH病因的必须手段。,4、TCD经颅多普勒，可检查SAH后的脑血管痉挛。5、腰穿，可见脑脊液呈血性，但若颅压高，可诱发脑疝，并可使动脉瘤再次出血，因此，CT明确SAH者暂不作腰穿。,七、诊断及鉴别诊断1、诊断：突然发生剧烈头痛伴呕吐，颈抗、脑膜刺激征，反应迟钝、检查无阳性定位体征，可高度提示SAH。如CT证实，脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力增高，血性脑脊液可确诊。,2、鉴别诊断： （1）高血压脑出血：有偏瘫、失语等、可作CT明确； （2）颅内感染：腰穿可鉴别； （3）瘤卒肿：CT可鉴别。,八、治疗1、内科治疗： （1）一般处理：SAH病人，应住院监护治疗，绝对卧床46周，病房保持安静，避免引起血压及颅压增高的诱因。如：用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等。,血压高者需降压至160/100mmHg，头痛可用止痛药。保持大便通畅，给生理盐水保证血容量及足够脑灌注，低钠血症可口NaCl或3%的生理盐水静滴，不应限制液体。防止心律失常，加强营养支持，防止并发症。,(2)颅内压增高者，可用20%甘露醇，速尿和白蛋白脱水降压，有脑疝征象者可行颞肌下减压和脑室引流术，挽救生命。 （3）预防再出血，应用止血剂。如：6氨基已酸46g、止血芳酸、立止血等。,（4）预防癫痫：用苯妥英钠。（5）预防血管痉挛，应用钙离子通道拮抗剂，如尼莫同、尼莫地平。 （6）腰穿放脑脊液1020ml，但有诱发脑疝及颅内感染和再出血的风