CRRT争鸣2018

重症医学科2018年5月,CRRT那些事儿之争鸣,导管选择Bellomo,RENAL团队的研究中，大多数尤其体重更轻、病情更重的病人，股静脉是首选置管位置。使用更大直径导管，可实现更高的CRRT剂量。导管的型号比起置管的位置对CRRT剂量的影响更大。3.5-Fr的Niagara股静脉导管13-Fr的GamCath海豚保护高流量导管,2018/5/25,2,Poiseuilli定律：Q=K（r4/L）(P1-P2) 欧姆定律：Q=（P1-P2）/R，血流阻力方程：R=8L/r4,膜材从对流到吸附,2018/5/25,3,高容量血滤HVHF,脉冲高容量血滤PHVHF,级联高容量血滤CHVHF,配对血浆分离吸附CPFA,膜材从对流到吸附,2018/5/25,4,高截留技术HCO,中截留技术MCO,高吸附膜技术High adsorptive membrane,滤器使用时间Ronco,2018/5/25,5,对于滤器使用的正确与否，不能单纯关注滤器使用时间。RCA滤器可使用2472h通常我们判断滤器的安全性能是通过TMP和压力下降来判断，但目前主流的滤器截留分子量都比较高，长时间的滤器使用可能会导致滤器的膜孔上覆盖一层蛋白膜，影响中大分子物质的清除，滤器效能已经降低，但压力可能还没有发生变化，是否继续使用？,滤器使用时间Ronco,2018/5/25,6,CRRT timing,2018/5/25,7,CRRT timing,2018/5/25,8,代谢和容量需求超过总的肾脏能力，即启动RRT肾功能需求取决于非肾脏合并症、急性疾病的严重程度以及溶质和液体的负担总体肾功能由一系列不同的方法来评估，肾功能变化和受损持续时间可用肾脏损伤的标志物来预测需求-容量失衡是动态的，应定期评估患者若需多种器官支持治疗、启动或维持RRT的决定应同时考虑其他治疗方法一旦决定开始RRT，治疗应尽早开始，通常在3h内启动17th ADQI consensus group（2016）,CRRT timing,2018/5/25,9,CRRT timing,2018/5/25,10,CRRT timing,2018/5/25,11,CRRT timing,2018/5/25,12,精准CRRT,什么是对特定病人最合适的治疗方式,2018/5/25,13,精准CRRT,RRT如何与其他体外治疗模式整合当需要其它体外治疗时，需要考虑CRRT，且首选整合系统而非平行系统这些所有用于生命支持ECLS的体外支持治疗包括：呼吸支持：VA和VV形式的ECMO，ECCO2R心脏支持：LVADs肝脏支持：ELADs和MARS等治疗性血浆分离/置换：TPE等,2018/5/25,14,精准CRRT,什么时候考虑模式转换（CRRT，IRRT，杂合模式）当“需求-能力”失衡或治疗首要目的已经改变，且替代模式更具优势时，才考虑模式转换已无需再考虑任何AKI的最佳PIRRT方法的研究。,2018/5/25,15,精准CRRT,何时撤离RRT如果肾脏功能已经恢复到足以降低需求-能力失衡（当前和预期）达到预期水平或者总体治疗目标已经改变时，可以考虑撤离为了解持续的肾功能恢复情况，建议在RRT期间监测尿量肌酐对需要多种器官支持治疗的病人，撤离RRT需与其他治疗合并考虑总而言之，CRRT的开始，维持和停机应当在“需求 - 能力”概念上个体化实施。,2018/5/25,16,精准CRRT,何时撤离RRT如果肾脏功能已经恢复到足以降低需求-能力失衡（当前和预期）达到预期水平或者总体治疗目标已经改变时，可以考虑撤离为了解持续的肾功能恢复情况，建议在RRT期间监测尿量肌酐对需要多种器官支持治疗的病人，撤离RRT需与其他治疗合并考虑总而言之，CRRT的开始，维持和停机应当在“需求 - 能力”概念上个体化实施。,2018/5/25,17,精准CRRT,精准CRRT和溶质控制什么是处方和衡量CRRT达成剂量进行溶质清除的理想方式？CRRT达成剂量溶质清除的效果是什么？CRRT剂量根据病人的精准调控能够改善预后吗？CRRT中监控剂量和溶质清除的质量指标是什么？,2018/5/25,18,精准CRRT,精准CRRT和溶质控制什么是处方和衡量CRRT达成剂量进行溶质清除的理想方式？CRRT剂量表示单位时间内从血液里清除溶质的量(Level 3, Grade D)废液流量是表示溶质清除可接受的CRRT处方剂量的指标，各相应物质的清除率取决于筛选系数(Level 3, Grade D)对于小分子物质常规CRRT处方剂量为20-25 ml/kg/h，尿素是最常用的溶质清除定量代表(Level 3, Grade D)CRRT常规处方剂量是动态的，需要根据病人需求和质控实际进行调整。处方剂量最多24小时即需评估及至根据病人需要做更频繁的评估调整(Level 5, Grade E)CRRT达成剂量可以用强度(ml/kg/h乘以治疗时间)或者用时间均化来表示(平均ml/kg/h乘以24小时)(Level 3, Grade D)CRRT达成剂量需要定期评估和调整，最多24小时即需评估及至根据病人需要做更频繁的评估调整(Level 5, Grade E),2018/5/25,19,精准CRRT,精准CRRT和溶质控制什么是处方和衡量CRRT达成剂量进行溶质清除的理想方式？,2018/5/25,20,精准CRRT,精准CRRT和溶质控制CRRT达成剂量溶质清除的效果是什么？CRRT达成剂量是动态的，主要清除尿素和其他溶质。初始目标清除的溶质包括肌酐，钾，磷酸，钠，尿酸和胺等(Level 1, Grade A)非目标清除的溶质可能导致副作用，例如过量清除磷，钾，镁，营养物质和药物(Level 2, Grade B)达成剂量可作用于酸碱平衡(Level 1, Grade A)溶质清除还取决于技术因素，例如CRRT模式，膜材特性和操作因素(Level 2, Grade B),2018/5/25,21,精准CRRT,精准CRRT和溶质控制CRRT达成剂量溶质清除的效果是什么？,2018/5/25,22,精准CRRT,精准CRRT和溶质控制CRRT剂量根据病人的精准调控能够改善预后吗？CRRT剂量是动态的并应依据重症病人的病例生理和代谢状况变化进行调整。重症病人在流行病学，慢性疾病，合并症等方面存在很大的异质性(Level 5, Grade E)精准CRRT剂量应当适应特定溶质清除的目标(Level 5, Grade E),2018/5/25,23,精准CRRT,精准CRRT和溶质控制CRRT中监控剂量和溶质清除的质量指标是什么？CRRT质量控制手段应当纳入CRRT临床应用常规(Level 5, Grade E)质量控制手段应当针对CRRT处方剂量，达成剂量和溶质控制(Level 5, Grade E)CRRT技术和床旁电子病历(EHRs)应当可靠交互(Level 5, Grade E)指控指标特别是床旁目标，应当报存于病人水平以及在运营水平整合记录(Level 5, Grade E),2018/5/25,24,精准CRRT,重症AKI治疗技术进展技术如何支持AKI管理CRRT启动是否应当遵循一致的决策流程CRRT处方中的基本技术组成是什么CRRT实施中的基本技术因素是什么技术能够支持处方过程及生理治疗目标和动态再评估吗如何处方能够做到治疗充分性和剂量达成何时考虑应用“其他”新技术CRRT技术未来研究热点是什么,2018/5/25,25,精准CRRT,重症AKI治疗技术进展技术如何支持AKI管理在AKI管理中，技术在不同的水平通过支持处方和CRRT实施改进了临床实践和病人预后AKI管理是从预警到治疗的连续性过程，需要对治疗处方和达成的连续性再评估。推荐采用现代IT技术改进实践和改善病人预后(Grade A)在CRRT临床中整合信息交互技术工具值得实践和研究,2018/5/25,26,精准CRRT,重症AKI治疗技术进展CRRT启动是否应当遵循一致的决策流程病人评估和治疗目标确认应当“精准(个体化)”因时而变过程应当遵循公认的标准化术语以便能清晰识别并能简化实用性研究，和对个体病人的精准CRRT实施(Grade A),2018/5/25,27,精准CRRT,重症AKI治疗技术进展CRRT处方中的基本技术组成和因素是什么CRRT处方和实施需采用必要的手段以期即刻实施和开展治疗精准CRRT处方需根据病人需要和生理目标制定，治疗达成应当尽量接近处方(Grade A)处方应当动态并根据病人需要经常调整(Grade A)。理想的动态处方是至多6小时全面再评估必须应用专业的CRRT设备；避免采用“替代”式技术(Grade A)当处方CRRT时，也需从可及性，培训，和护理等实际因素综合考虑(Grade A),2018/5/25,28,精准CRRT,重症AKI治疗技术进展技术能够支持处方过程及生理治疗目标和动态再评估吗一些技术手段可以应用于治疗目标的监测以及处方调整建议(Grade C)手动或者当今在慢性透析设备上的的自动反馈技术有望应用于CRRT设备上(Grade E)我们强烈推荐应用IT工具和互联EMR接入以及数据采集系统整合病人和设备(Grade B)数据应当用于中心的QA和CQI目的，以及登记和可能的实用性研究(Grade B),2018/5/25,29,精准CRRT,重症AKI治疗技术进展如何处方能够做到治疗充分性和剂量达成剂量达成监测通常基于尿素动力学。剂量指标应当用最近的标准化术语描述(Grade A)当应用分子标记例如尿素时，可以用清除率单位(ml/kg/h)或者Kt/V当机时间影响剂量达成，液体过负荷也影响剂量效果透析充分性的概念比Kt/V更加宽泛，它应当还包括残存肾功能以及包括液体管理和营养等多个维度(Grade A),2018/5/25,30,精准CRRT,重症AKI治疗技术进展何时考虑应用“其他”新技术鉴于脓毒症治疗中有限的临床证据，目前认为新治疗技术的应用应当尽可能遵循精准和个体化应用原则(Grade A)高容量血滤(HVHF)在脓毒症治疗中已不推荐，但是并不排除个别特别病人也可能从高容量血滤中受益(Grade 1A)多粘菌素B(PMX B)血液灌流已不适用于普遍病例，只有当腹部手术后的脓毒症或脓毒性休克才考虑(Grade C)血浆置换，人工肝，ECCOR和CRRT/ECMO的应用应当基于中心经验和发展的临床研究用于特定病人(Grade D)从精准治疗角度，15kg以下和新生儿治疗需要特别设计的治疗设备(Grade A)当今CRRT技术更是一种整合的多脏器支持平台,2018/5/25,31,精准CRRT,重症AKI治疗技术进展CRRT技术未来研究热点是什么高截留膜(HCO)吸附剂整合ECMO和ECCO2R的CRRT功能化膜材料自动生物反馈决策流程电子化支持,2018/5/25,32,精准CRRT,CRRT精准液体管理CRRT应用各种液体的目的CRRT管路循环血浆成分液体管理和平衡精准CRRT与液体管理精准液体管理的步进式方法监测研究方向,2018/5/25,33,精准CRRT,CRRT精准液体管理CRRT应用各种液体的目的管路循环、血浆成分和液体管理,2018/5/25,34,精准CRRT,CRRT精准液体管理CRRT管路循环滤过分数(FF)0.25通常预示着滤器凝血风险增加并失去效能。用于管路循环和抗凝的液体应当计入液体平衡中。含碱基(如枸橼酸)液体输入应当进行必要的酸碱失衡调整(Grade B)前稀释因为降低FF可延长滤器寿命(Grade A),2018/5/25,35,精准CRRT,CRRT精准液体管理血浆成分商用透析和置换液可以满足大部分临床对血浆成分管理目标的灵活需要(Grade E)我们不建议用户自己制备液体，自己制备往往带来一些特别状况，必须要有经验的药剂师和严格的质量控制才能避免制备风险(Grade E)透析液和置换液特殊配方要根据血浆成分，酸碱平衡和抗凝需求，液体的个体化要求根据病人的临床状况定期评估(如每6-12小时)(Grade E)置换液应当无菌，透析液最好是无菌或至少是超纯(Grade A)置换液可以经由滤器前或滤器后输入，也可以从透析循环外的中心静脉通路输入。前稀有利于降低滤器凝血风险，后稀有利于提高溶质清除效率(Grade A)枸橼酸抗凝时，应当经常监测滤器后和外周血游离钙，以及酸碱平衡水平(Grade E),2018/5/25,36,精准CRRT,CRRT精准液体管理液体管理和平衡临床医师必须连续评估液体平衡以及设定相应目标。这些目标应当用于针对液体管理策略及时的处方调整(Grade E),2018/5/25,37,精准CRRT,CRRT精准液体管理精准CRRT与液体管理液体管理目标包括液体选择和平衡。总体目标达成需要纳入CRRT操作因素。需要根据病人个体化需要灵活调整血浆成分和容量。需认识到不论是调整管路循环还是血浆成分或者液体平衡都会和众多因素交互影响,2018/5/25,38,精准CRRT,CRRT精准液体管理精准液体管理的步进式方法,2018/5/25,39,精准CRRT,CRRT精准液体管理监测建议密切监测病人液体清除对血流动力学的影响并相应调整清除速度，以保证血流动力稳定。没有研究证明任何监测技术的绝对优越性，临床至少应当密切监测血压变化鉴于很难遇见个体病人对液体清除反应，建议先从低剂量清除开始，在连续监测血流动力保证病人耐受条件下逐步提高清除速率，避免低血压和器官低灌注。应当经常评估病人对液体清除的反应。每一个应用CRRT的单位应当建立标准化医嘱处方系统，以