PCT在ICU的应用删减版

降钙素原 PCT在ICU的应用,周鸿雁,1,重症监护室（ICU）,提高脓毒症诊断的准确性 脓毒症严重程度判断 治疗效果监测 脓毒症预后评估,2,脓毒症定义,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会,感染,全身炎症反应综合征,脓毒血症,严重脓毒血症,3,Chest 1992; 101: 1644-55,脓毒症的发展,脓毒症是一种进行性的疾病!,4,WBC 白细胞计数Endotoxin 内毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原CRP C反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.,可供选择的实验室指标,生物标志物,5,临床指征: 不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学: 血培养,脓毒症的诊断,培 养,鉴定及药敏,报 告,微生物感染诊断流程,6,血培养遇到的问题 ？,报告时间较长 (48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低 *国内血培养阳性百分率(%)：败血症15 - 20严重败血症25 - 35败血症休克50 70国内统计17家医院1次血培养阳性率10.8%，18家医院2次以上血培养阳性率14.8% *台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率20%-35%血培养污染,血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！,7,培 养,鉴定及药敏,报 告,高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断,降钙素原 Procalcitonin (PCT),8,降钙素原Procalcitonin PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,9,降钙素原的生成,健康人血清中水平极低，几乎检测不到；新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml；长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml；,10,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,CT 降钙素,在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况下,脓毒血症 及 促炎症细胞因子,11,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,23h开始增加；68h快速升高；12h48到达峰值；23d 正常血浆浓度在0.05ng/ml1000ng/ml半衰期为1520h左右,且不受肾功能影响,12,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标,有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物,13,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,PCT,CRP,各组PCT水平有显著差别（P0.05），且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标,14,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP（P=0.003）,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,15,PCT在鉴别及诊断细菌 所致感染中的作用,16,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差,17,Diagnosis of bacterial infection in febrile patients withmalignant diseases differentiation from other cause of inflammation对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断,Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473,感染引起 药物引起 肿瘤引起,PCT,CRP,18,PCT differentiates fever due to bacterial infections from other causes in neutropenia leukemia patients对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热,Febrile,bacterial infection,Febrile, viral infection,Febrile, no infection,Afebrile, no infection,PCT,P 2ng/ml,Sensitivity: 96.5%Specificity: 97%,Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007,Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml,2,CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patientsCRP和IL-6没有这种临床效果,19,革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,厌氧菌,革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。,20,念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌感染脓毒症 vs 细菌感染脓毒症,21,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“,Reimbursements in several markets,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新),临床证据证实：提高细菌感染/脓毒症的诊断质量,22,Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,CRP, IL6 or IL8没有这样的临床改善价值PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71),临床诊断模式： 体温 心率 血压 白细胞计数,临床使用PCT的诊断模型,临床未使用PCT的诊断模型,将PCT综合考虑进临床诊断中可以改善临床对细菌感染/脓毒血症诊断的准确性,23,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,24,脓毒症中PCT的使用(ICU),*德国重症医学会脓毒症诊断指南,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,25,下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用, 1.0ng/ml, 从第一天高于 1.0ng/ml时开始计算非报警值:从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少,并以后数值均 1.0ng),Jensen et al., Crit Care Med, 2006,PCT浓度每天的变化可协助预测ICU病房中脓毒血症患者存在的死亡风险,结论: PCT 水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是90天生存率的独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人。相对的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能.,28,PCT预测患者死亡风险,死亡患者,存活患者,29,腹膜炎患者，差的预后效果,持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）,连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后,30,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）,连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后,31,PCT在管理使用抗生素中的应用,32,细菌感染/脓毒症患者治疗效果及预后监测,F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程,(n=109),33,Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections：The ProHOSP Randomized Controlled Trial,多中心随机对照研究研究对象：2006-2008年瑞士6家三级医院中的1359例下呼吸道感染（LRTI）的患者PCT组671人，对照组688目的：PCT为指导使用抗生素VS标准指南为指导使用抗生素,JAMA, September 9, 2009Vol 302, No. 10 1059,34,以PCT为指导使用抗生素,35,补 充 说 明,如果继续使用抗生素，6-24小时之后再次复查PCT。PCT组在第3,5,7天复查，抗生素使用标准同上对于高PCT值的患者（如10ng/ml），当其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素；,36,标 准 指 南,单纯CAP，抗生素5-10天；军团菌CAP，抗生素至少14天；坏死性CAP，抗生素至少10天；脓胸或者肺部脓肿，则需引流；AECOPD，5-10天；急性支气管炎（对于咳脓痰且有危险因素：年龄大于75岁、发热、慢性心功能不全、糖尿病、严重神经系统疾病），抗生素3-5天。期间复查血白细胞计数、CRP等感染监测指标,37,研 究 结 果,两组的基线特征无明显差异主要终点：两组无明显差异PCT组在安全性和有效性方面并不亚于对照组,38,研 究 结 果,次要终点：PCT组相对于对照组：减少了抗生素的使用，减少了相关副反应。,39,结 论,以PCT值指导抗生素的使用，可以减少抗生素的使用及其相关的副作用，减少细菌耐性的产生。,40,在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用（PRORATA trial）：一个多中心随机对照试验, Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1,背景：在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。,2010,41,5所大学附属医院的7个（5个内科，2个外科）重症监护室 1所综合医院的内外科重症监护室 共计630名的疑似细菌感染的患者。,42,从峰浓度下降80%或浓度0.5g/L,43,存活率的卡普兰迈尔估计HR=危险比。降钙素组和对照组患者间没有显著差异(对数秩检验),44,本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。 对于降钙素组的患者，在研究开始的前28天中，降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2.7天，与使用抗生素组相比相对减少了23%,第1-28天接受抗生素治疗的患者对比,45,PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,总结,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,46,作为临床医生，能用PCT做什么？,Diagnose a bacterial infection 诊断细菌感染 -determine likelihood fo