第四章消化系统疾病病人的护理

第四章消化系统疾病病人的护理,卢言慧,1,第四节 消化性溃疡,一、消化性溃疡的定义消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。溃疡的形成与多种因素有关，其中胃酸和胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。,2,第四节 消化性溃疡,二、病因与发病机制由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果1.侵袭因素: 胃酸和胃蛋白酶的消化作用 幽门螺杆菌（Hp）感染 非甾体类抗炎药（NSAID） 其他：胆盐、胰酶、乙醇等。,3,第四节 消化性溃疡,2.自身防御-修复因素： 粘液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素和表皮生长因子等,4,第四节 消化性溃疡,三、病理 消化性溃疡大多是单发，也可多个,呈圆形或椭圆形； DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯； DU直径多小于10mm，GU则稍大。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜 层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破溃引起出血；溃疡边缘常有增厚，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰黄色纤维渗出物。,5,四、临床表现 慢性过程、周期性发作、节律性疼痛（1）腹痛：,第四节 消化性溃疡,6,（2）其他：消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，也可有失眠、多汗、脉缓等植物神经功能失调表现。,第四节 消化性溃疡,7,2体征溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期则无明显体征。,第四节 消化性溃疡,8,3特殊类型的消化性溃疡 （1）无症状性溃疡：约15%35%消化性溃疡，病人无任何症状，尤以老年人多见。 （2）老年人消化性溃疡：胃巨大溃疡多见，临床表现多不典型，疼痛多无规律，食欲不振、恶心与呕吐、消瘦、贫血等症状较突出。,第四节 消化性溃疡,9,（3）复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数DU发生先于GU。约占全部 消化性溃疡的5%。（4）幽门管溃疡：较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现为餐后立即出现较为剧烈而无节律性的中上腹疼痛，对抗酸药反应差，易出现幽门梗阻、穿孔、出等并发症。,第四节 消化性溃疡,10,（5）球后溃疡：指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多位十二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜间痛和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见，药物治疗效果差。,第四节 消化性溃疡,（6）应激性溃疡：指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术等致应激的情况下，在胃和十二指肠产生的急性溃疡。,11,4. 并发症（1）出血：发生于约15%25%的病人，DU比GU容易发生。常因服用NSAID而诱发。,第四节 消化性溃疡,（2）幽门梗阻：约见于2%4%的病例。上腹饱胀和逆蠕动的胃型，以及空腹时检查胃内有振水音、抽出胃液量200ml，是幽门梗阻的特征性表现。,12,第四节 消化性溃疡,（3）穿孔：约见于2%10%的病例。消化性溃疡穿孔的后果有 3 种： 急性穿孔（游离穿孔）：溃疡穿透浆膜层达游离腹腔； 慢性穿孔（穿透性溃疡）：溃疡穿透并与邻近器官、组织粘连； 亚急性穿孔 ：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎。,13,（4）癌变：少数GU可发生癌变，癌变率在1%以下，DU则极少见。对长期GU病史，年龄在45岁以上，经严格内科治疗46周症状无好转，大便隐血试验持续阳性者，应怀疑是否癌变。,第四节 消化性溃疡,14,五、实验室及其他检查1胃镜检查和粘膜活检 呈圆形或椭圆形，偶也呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿、有时可见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡分为：活动期、愈合期和瘢痕期直接征象：龛影间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二 指肠球部激惹和球部畸形。,第四节 消化性溃疡,15,2幽门螺杆菌检测 3. 大便隐血试验 隐血试验阳性提示溃疡有活动; 如GU病人持续阳性，应怀疑有癌变的可能。,第四节 消化性溃疡,又是癌,16,六、治疗要点 消除病因、控制症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症降低胃酸的药物治疗 抗Hp治疗保护胃粘膜治疗,第四节 消化性溃疡,17,1降低胃酸的药物治疗 抗酸药：与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低， 如常用碱性抗酸药：氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂等。,第四节 消化性溃疡,18,抑制胃酸分泌药： H2受体拮抗剂（H2RA）：主要通过选择性竞争结合H2受体，使壁细胞分泌胃酸减少。 西咪替丁 800mg/d， 雷尼替丁 300mg/d 等。,第四节 消化性溃疡,19, 质子泵抑制剂（PPI）：使壁细胞分泌胃酸的关键酶即H+-K+-ATP酶失去活性，从而阻滞壁细胞内H+转移至胃腔而抑制胃酸分泌， 常用 奥美拉唑 20mg 索拉唑 30mg 潘托拉唑 40mg,第四节 消化性溃疡,20,3保护胃粘膜治疗 硫糖铝和CBS：能粘附覆盖在溃疡面上形成一层保护膜。 硫糖铝常用剂量是1.0g，一日3次； CBS 480mg/d，一疗程为4周。 前列腺素类药物：米索前列醇亦具有增加胃粘膜防卫能力的作用。,第四节 消化性溃疡,21,第四节 消化性溃疡,七、护理,1身体评估（1）全身状况：有无痛苦表情，有无消瘦、贫血貌，生命体征是否正常。（2）腹部体征：上腹部有无固定压痛点，有无胃蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛，有无腹肌紧张，有无肠鸣音减弱或消失等。,22,2实验室及其他检查（1）血常规：有无红细胞、血红蛋白减少。（2）大便隐血试验：是否为阳性。（3）Hp检测：是否为阳性。（4）胃液分析：BAO和MAO是增高、减少还是正常。（5）X线钡餐造影：有无典型的溃疡龛影，部位如何。（6）胃镜及粘膜活检：溃疡的部位、大小及性质如何，有无活动性出血。,第四节 消化性溃疡,23,3 .指导缓解疼痛：注意观察及详细了解病人疼痛的规律和特点，并按其疼痛特点指导缓解疼痛的方法。如DU表现为空腹痛或午夜痛，指导病人准备制酸性食物（苏打饼干等）在疼痛前进食，或服用制酸剂以防疼痛。也可采用局部热敷或针灸止痛。,第四节 消化性溃疡,24,4. 休息与活动：在溃疡活动期，症状较重时，嘱病人卧床休息几天乃至12周，可使疼痛等症状缓解。情况许可的病人则应鼓励适当下床活动，以分散注意力。,第四节 消化性溃疡,25,5.用药护理： 1）抗酸药； 2）H2受体拮抗剂 药物应在餐中或餐后即刻服用，也可把一日剂量在睡前服用。 3）质子泵抑制剂： 奥美拉唑：可引起头晕，特别是用药初期； 兰索拉唑：荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常等。 4）其他药物： 硫糖铝片：本药宜在每次进餐前1h服用； 胶体次枸橼酸铋（CBS）：在餐前半小时服； 抗菌药物。,第四节 消化性溃疡,26,第五节 肝硬化,概念：不同病因引起的肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏为特征的慢性、进行性肝病。临床上以肝功减退和门脉高压为主要表现。是各种肝病发展的晚期阶段。,27,病因,1.病毒性肝炎 乙型肝炎（B型）， 丙型肝炎（C型）， 乙型+丙型丁型重叠感染甲型肝炎和戊型肝炎不引起肝硬化。2.酒精中毒3.非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 认为是隐源性肝硬化的主要原因,28,病因,4胆汁淤积：肝内胆汁淤积（原发性胆汁性肝硬化）肝外胆管阻塞（继发性胆汁性肝硬化） 见于胆石症，胆管癌等 5.肝静脉回流受阻：肝细胞淤血缺氧，坏死和结缔组织增生， 淤血性肝硬化例如：慢性充血性心衰，缩窄性心包炎， 肝静脉或下腔静脉阻塞。,29,病因,6工业毒物或药物7代谢障碍：遗传或先天性酶缺陷肝豆状核变性（铜沉积）Wilson病：神经精神症状，角膜K-F环阳性。8免疫紊乱：自身免疫性肝炎9日本血吸虫病10隐原性肝硬化：原因不明510,30,发病机理,广泛肝细胞变性坏死肝细胞不沿原支架排列，再生结节汇管区和肝包膜大量纤维结缔组织增生形成纤维间隔，包绕再生结节假小叶（肝硬化典型改变）血管床缩小，闭塞或扭曲，血管受到再生结节的挤压，门脉高压。肝内门静脉、肝静脉、肝动脉失去正常关系，出现交通支。,31,发病机理,细胞外基质的过度沉积是纤维化的基础。肝星状细胞是形成肝纤维化的主要细胞。肝窦毛细血管化在肝硬化的发生、发展中起重要作用。早期纤维化 可逆后期假小叶形成不可逆,32,临床表现,潜伏期年或年以上，少数 个月代偿期 乏力，食欲减退，腹胀，恶心 肝轻度肿大，脾轻或中度肿大。 肝功正常或轻度异常，ALT 升高 肝穿刺活检：确诊（假小叶）,33,临床表现,失代偿期1.全身症状:乏力、体重下降、不规则低热2.消化道症状：食欲减退，腹胀，腹泻， 腹痛3.出血倾向：鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃 肠出血，月经过多,34,临床表现,4.内分泌紊乱：男乳发育、月经紊乱、糖尿 病、低血糖5.门静脉高压症状体征：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、 腹壁静脉曲张、腹水、肝、脾大小改变,35,并发症,一.上消化道出血:呕血和黑便. 原因:(1)食道和胃底静脉曲张破裂 (2)30-40%急性胃粘膜病变或 消化性溃疡二.肝性脑病:行为失常、意识障碍、昏迷,36,并发症,三.感染: 呼吸道、胃肠道、胆系感染、泌尿系、 大肠杆菌败血症自发性细菌性腹膜炎:G-杆菌,腹痛,腹水迅速增多,发烧,腹压痛,腹膜刺激症,中毒性休克。四.原发性肝癌:血性腹水,肝区痛，肝迅速增大，肝表面肿块，AFP增加。,37,并发症,五.肝肾综合征(功能性肾衰竭)特征:(1)自发性少尿或无尿 (2)氮质血症、血肌酐升高 (3)稀释性低钠血症 (4)低尿钠六.电解质和酸碱平衡紊乱1.低钠血症 (1)原发性低钠(摄入不足)(2)稀释性低钠(利尿,放腹水,ADH增加) 2.低钾低氯血症(1)摄入不足,腹泻,呕吐(2)利尿剂或高渗葡萄糖(10%,25%)3.酸碱平衡紊乱：呼碱，代碱,38,并发症,七、肝肺综合征1、定义：严重肝病+低氧血症+肺内血管 扩张+无心肺疾病2、临床特征：呼吸困难，立位加重。3、诊断依据：立位呼吸室内空气时，动脉氧分压70mmHg或肺泡-动脉氧梯度20mmHg,影像学提示肺内血管扩张。八、门静脉血栓形成： 剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加,39,实验室和其他检查,1.血常规:贫血,Hb,WBC,PLT降低.2.尿常规:胆红素(+),尿胆元增加.3.便常规：黑便，便潜血阳性4.肝功能试验5.血清免疫学检查:6.腹水检查: 漏出液,血清-腹水白蛋白梯度11(1)自发性腹膜炎 WBC500x106/L,PMN250x106/L渗出液,40,影像学检查,(1)钡餐透视:食管静脉曲张:虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损.胃底静脉曲张:菊花样充盈缺损 (2)CT,MRI:对癌变诊断率高。 (3)B超:肝表面不光滑，各叶比例失调（右叶萎 缩，左叶及尾叶增大）、脾大、腹水 门脉主干内径13mm 脾静脉内径8mm,41,内镜检查,（1）食道胃底静脉曲张程度（2）RC征（3）有无门脉高压性胃病（4）出血的部位和原因（5）急诊胃镜的最佳时间：24-48小时,42,其他辅助检查,（1）肝穿刺活组织检查：假小叶形成（确诊）（2）腹腔镜检查：肝表面结节，拨棒感触其硬度，活组织检查。 （3）门静脉压力测定：肝静脉压力梯度（HVPG) 10mmHg,4