基层医院颅内动脉瘤手术的治疗体会

,基层医院颅内动脉瘤手术的治疗体会,汇报人：陈龙钦,一、一般资料,我科自2013年10月至今共收治蛛网膜下腔出血病人195人，均行头颅CTA检查，其中阳性结果122人，阴性结果73人，在阴性结果的病人中，除外在治疗过程中自动放弃治疗，或病人拒绝再次CTA检查的，在出院前均再次行CTA检查，并均未再有阳性发现。,当然，这跟我们科有意识的选择病人有关，比较疑难的病例或难沟通的、家属期望值较高的，我们会选择放弃，建议转上级医院手术或做介入治疗,前几年采用翼点入路，这2年来开始采用额外侧入路手术，相比翼点入路，额外侧入路更快、更简单、创伤更小，而且更为直接的接近额下区域。,翼点入路,额外侧入路,二、手术方法,优点：外侧裂作为自然解剖间隙对脑组织的最小牵拉能够充分解剖各基底脑池利用脑的自然解剖间隙进行操作，是到达鞍区的最短途径，能对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等广泛颅底部位进行探查缺点：皮瓣切开范围大存在面神经额支的损伤和颞肌萎缩脑组织暴露面积大，增加了损伤或感染的机会等缺点,优点：额外侧入路的手术切口较小游离骨瓣的面积也小颞骨所涉及的范围更小，做前交通动脉瘤的手术是甚至无需处理蝶骨棘，减少出血无远期颞肌萎缩及损伤面神经额支风险目前我科主要采取额外侧入路手术！,翼点入路,额外侧入路,翼点入路和额外侧入路比较,体位头部向对侧旋转2045并且下垂15，头轻度下垂,解剖标志及皮肤切口用龙胆紫标出重要解剖标志,额外侧入路手术步骤,软组织切开牵开皮瓣，在两层颞浅筋膜间分离从颞肌额部附着处切开，用骨膜剥离器从骨膜下适当游离约0.5cm，暴露额骨角突,额外侧入路手术步骤,开颅及硬膜剪开额骨颧突处钻孔后，铣刀沿颞前线稍外侧向上弧向中线约3cm后向下至眶顶后向外铣至钻孔处。游离骨瓣约3.0cm2.5cm，注意避免打开额窦，眶上骨窗的内缘要磨平，充分暴露前颅底，硬膜以眶顶为基底弧形剪开。,额外侧入路手术步骤,总         结,前几年我们是以翼点入路为主，这两年来我们开始采用额外侧入路手术，其优点有很多：皮肤切口小  骨瓣小  无须处理蝶骨嵴   出血少等做动脉瘤手术病例选择很重要，刚开始选择比较好做的病例，手术效果好，这样容易增强自信心，激发自己的潜在能力，并且有成就感；如果一开始就不顺利，那样的话自己都很难坚持开始做的时候自己对病人一定要上心，要充分沟通，细致入微，以赢得家属的认可，改善医患关系，避免不必要的纠纷现在脑血管病越来越多，脑动脉瘤的发现也越来越多，很多病人是以“脑出血、脑疝”表现入院，有的没有明显蛛网膜下腔出血表现，手术势在必行，所以，我们自己也必须掌握动脉瘤的手术治疗。,患者高某某 ，男，38岁，以“突发头痛4小时余”为主诉语2016.09.11入院。入院查体：Hunter-hess分级2级，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈部稍抵抗，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT（16-58329）阅片示：蛛网膜下腔出血，中线结构居中。头颅CTA示：前交通动脉瘤。,术前 头颅CT丢失,术前头颅CTA,病例分享一,经左额颞开颅前交通动脉瘤夹闭术气管内插管全麻成功后，患者仰平卧位，头右偏15度，碘酒、酒精术区常规消毒，铺无菌手术巾，取左额颞部弧形切口，长约15Cm，全层切开皮肤、皮下组织，皮瓣翻向额部，在颞上线稍后方切开颞肌，颞肌牵向后方，颅骨钻孔3个，骨孔间铣刀铣开，取出5cm4cm大小骨瓣，四周悬吊硬膜，用咬骨钳咬除额骨至平前颅窝，“u”形切开硬膜，见脑组织充血肿胀，以脑压板抬起左额叶眶面，显露前床突、视神经，注意保护嗅神经，逐步打开视交叉池、颈内动脉池，释放脑脊液，脑组织塌陷后，进一步暴露视神经、颈内动脉，在颈内动脉分叉处找到左侧大脑前动脉A1段，沿左侧大脑前动脉A1段仔细分离至前交通动脉，在视交叉上方跨过中线，分离显露右侧大脑前动脉A1段，见动脉瘤位于前交通动脉，瘤体不规则，朝向左上方，约3mm*5mm，以临时阻断夹阻断右侧大脑前动脉A1段，仔细分离暴露瘤颈，以动脉瘤夹1个（742T）夹闭瘤颈，一次成功，仔细检查无误夹分支血管，电凝及止血纱布止血，查无活动性出血，以加有尼莫地平的生理盐水冲洗，放置脑引流管一条于硬膜下腔，引流管另戳孔引出头皮，妥善固定引流管，以脑膜补片修补硬膜，此时见颅压不高，骨瓣复位，已钛连接片（AO2孔）3枚固定，清点针、棉片等器械无误后，切口逐层缝合。术毕。术中出血300ml，无输血，术后转ICU监护治疗。,手术记录,术后头颅CT,术后头颅CTA,患者神志清楚，偶有头痛、头晕，无发热，无呕吐，无抽搐，精神食欲可，伤口愈合良好，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈软，心肺未见异常，腹平软，肠鸣音存在，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。,病例分享二,患者郑某某，女性，63岁，以“突发头痛、头晕2小时余”为主诉2017.7.7入院。入院查体：Hunt-hess分级3级，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈部稍抵抗，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT（17-46272）阅片示：蛛网膜下腔出血，中线结构居中。头颅CTA示：大脑前交通动脉动脉瘤，约0.32cm*0.28cm。,术前头颅CT,经右额外侧入路前交通动脉瘤夹闭术气管内插管全麻成功后，患者仰平卧位，头稍左偏后仰，碘酒、酒精术区常规消毒，铺无菌手术巾，取右额颞部弧形切口，长约12Cm，全层切开皮肤、皮下组织、颞肌，肌皮瓣翻向额部，颅骨钻孔3个，骨孔间铣刀铣开，取出6cm5cm大小骨瓣，四周悬吊硬膜，用磨钻磨平骨嵴至平前颅窝，“u”形切开硬膜，见脑组织充血肿胀，以脑压板抬起右额叶眶面，显露前床突、视神经，注意保护嗅神经，逐步打开视交叉池、颈内动脉池、鞍上池，释放脑脊液，脑组织塌陷后，进一步暴露视神经、颈内动脉，在颈内动脉分叉处找到大脑前动脉，沿大脑前动脉A1段仔细分离至前交通动脉，显露双侧大脑前动脉A1、A2段，见动脉瘤位于右侧大脑前动脉A1A2交界处，瘤体不规则，朝向左前方，约3mm*4mm，临时阻断双侧大脑前动脉A1段，仔细分离暴露瘤颈，以动脉瘤夹1枚（717T）夹闭瘤颈，仔细检查无误夹分支血管，双侧大脑前动脉血管通畅，电凝及浸泡罂粟碱的止血纱布止血，查无活动性出血，以加有尼莫地平的生理盐水冲洗，此时见颅压不高，缝合硬膜，并以脑膜补片修补硬膜，骨瓣复位，以钛连接板（AO2孔）2枚固定，清点针、棉片等器械无误后，切口逐层缝合。术毕。术中出血200ml，无输血，术后送ICU监护治疗。,手术切口设计,术后头颅CTA,术后复查头颅CT,2017.07.12上午复查头颅CT,7.12 13:10神志转深昏迷，右侧瞳孔散大，直径6.0mm，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射消失，考虑出现脑肿胀、脑疝形成，即刻予甘露醇降颅压处理并紧急护送至CT室行头颅CT检查，提示动脉瘤夹闭术后，脑水肿明显，中线结构明显左偏，环池消失，考虑脑疝形成。急诊入手术室行原切口入路，脑血肿清除+额极切除+去骨瓣减压术。术后神志中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。送ICU监护。,二次术中情况,一直在努力,2017.07.13复查头颅CT片,2017.07.21复查,2017.08.01复查,术后  开始出现发热7.14  行气管切开7.19  出现腹泻7.21  出现肺部铜绿假单胞菌感染，用厄他培南抗感染，7.26  出现减压窗膨隆，行腰穿释放脑脊液7.28  行腰池置管引流7.29  出现气切插管咯血，予止血、呋嘛滴鼻液液等处理，7.31  神志转浅昏迷8.01  停用厄他培南，期间反复咳血性痰8.05  建议拔除气管切开插管8.08  患者减压窗平，腰池置管已夹管1天，予拔除腰池置管。,时间就是生命！,8.08  家属同意拔除气管切开插管   8.11  神志转朦胧，转普通病房。可遵嘱，不能言语，神志  淡漠，双下肢少动。配合高压氧康复治疗8.21  神志转清楚，可发单音，声音低微，双下肢肌力3级。8.29  神志清楚，淡漠，可对答，言语欠流利，双下肢肌力4级10.1  出现发热10.6  来院拟行颅骨修补，考虑肺部感染、尿道感染，予头部噻肟、莫西沙星抗感染等处理，现仍间断发热。,患者廖某某，女性，67岁，以“突发意识不清3小时余”为主诉2017.8.16入院。入院查体：Hunt-hess分级3级，神志朦胧，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，颈部稍抵抗，四肢肌张力正常，肌力及深浅感觉检查欠配合，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT（17-56730）阅片示：蛛网膜下腔出血，中线结构居中。头颅CTA示：左大脑中动脉分叉部动脉瘤，左侧裂区血肿。,病例分享三,左额外侧入路大脑中动脉动脉瘤夹闭术气管内插管全麻成功后，患者仰平卧位，头稍右偏后仰，碘酒、酒精术区常规消毒，铺无菌手术巾，取左额颞部弧形切口，长约12Cm，全层切开皮肤、皮下组织，皮瓣翻向额部，沿颞上线切开颞肌，颞肌翻向颧弓，颅骨钻孔4个，骨孔间铣刀铣开，取出8cm5cm大小骨瓣，四周悬吊硬膜，用磨钻磨平骨嵴至平前颅窝，“u”形切开硬膜，见脑组织充血肿胀，以脑压板抬起右额叶眶面，显露前床突、视神经，注意保护嗅神经，逐步打开视交叉池、颈内动脉池，释放脑脊液，脑组织塌陷后，进一步暴露视神经、颈内动脉，从侧裂远端额侧分离侧裂，在颈内动脉分叉处找到大脑中动脉，沿大脑中动脉M1段仔细分离至大脑中动脉分叉部，见动脉瘤位于大脑中动脉分叉部，瘤体不规则，朝向后外上方，约8mm*6mm，临时阻断左侧大脑中动脉M1段远端，仔细分离暴露瘤颈，以动脉瘤夹2枚（742T、742T）夹闭瘤颈，仔细检查无误夹分支血管，大脑中动脉主干及分支血流畅通，以浸有罂粟碱的明胶海绵帖敷血管，电凝及止血纱布止血，查无活动性出血，以加有尼莫地平的生理盐水冲洗，此时见颅压仍较高，决定去除骨瓣，放置脑引流管一条于硬膜下腔，并以脑膜补片修补硬膜，清点针、棉片等器械无误后，切口逐层缝合。术毕。术中出400ml，无输血，术后送ICU监护治疗。,术中图片,2017.08.17复查,术后头颅CTA,患者神志清楚，偶有头痛、头晕，言语稍含糊，声音低微，视物稍模糊，无发热，无呕吐，无抽搐，精神食欲可，伤口愈合良好，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈软，心肺未见异常，腹平软，肠鸣音存，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4级，生理反射存在。,病例分享四,患者周某某，女性，55岁，以“突发头晕、头痛6小时”为主诉2017.8.26入院。入院查体：Hunt-hess分级2级，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈部稍抵抗，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT+头颅CTA示：蛛网膜下腔出血，双侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。,右额外侧入路右大脑中动脉动脉瘤夹闭术气管内插管全麻成功后，患者仰平卧位，头稍左偏后仰，碘酒、酒精术区常规消毒，铺无菌手术巾，取右额颞部弧形切口，长约12Cm，全层切开皮肤、皮下组织，皮瓣翻向额部，沿颞上线切开颞肌，颞肌翻向颧弓，颅骨钻孔2个，骨孔间铣刀铣开，取出6cm5cm大小骨瓣，四周悬吊硬膜，用磨钻磨平骨嵴至平前颅窝，“u”形切开硬膜，见脑组织充血肿胀，以脑压板抬起右额叶眶面，显露前床突、视神经，注意保护嗅神经，逐步打开视交叉池、颈内动脉池，释放脑脊液，脑组织塌陷后，进一步暴露视神经、颈内动脉，解剖分离侧裂近端，在颈内动脉分叉处找到大脑中动脉M1段，解剖分离侧裂远端，完全打开侧裂，显露大脑中动脉M1、M2、M3段，见动脉瘤位于右大脑中动脉分叉部，瘤体不规则，朝向外下方，约6mm*5mm，以临时阻断夹阻断M1,充分显露大脑中动脉上下干，仔细分离暴露瘤颈，以迷你动脉瘤夹1枚（710T）夹闭瘤颈，仔细检查无误夹分支血管，3.5分钟后去除临时阻断夹，观察见大脑中动脉上下干血流通畅，充盈满意，以浸有罂粟碱的明胶海绵帖敷动脉，电凝及止血纱布止血，查无活动性出血，以加有尼莫地平的生理盐水冲洗，此时见颅压不高，间