伤口管理

概 述,人工膝关节置换是关节炎治疗领域的革命性进展。到2030年，美国的初次TKA将会达到3，480，000， 而TKA翻修将会达到268，200。 随着我国人口老龄化的到来，关节炎的患者将越来越多，而关节置换的需求将大大增加。,1,伤口管理,2,概述,术后伤口并发症包括伤口裂开，局部坏死，浅表感染、深部感染等。现代科技的发展大大减少了伤口并发症以及感染的发生，包括：预防性抗生素的应用、层流手术室的操作、抗生素的骨水泥、脉冲高压冲洗技术。随着手术量的大大增加，伤口并发症的出现会越来越多。,皮缘坏死,伤口裂开,伤口浅部感染,伤口深部感染,3,发生率,Belmont Jr.15321 例初次单侧TKA术后30天并发症分析： 死亡率 0.18%，并发症 5.60% 其中： 深部感染 0.30%， 浅表感染 0.79%， 伤口裂开 0.27%,4,Belmont Jr, JBJS Am, 2014,早期伤口并发症会影响后期的并发症的发生,Galat et al. 分析17784例TKA术后30天内的伤口并发症为59例，其发生率0.33%；合并早期伤口并发症组在术后2年的感染率为6.0%，二次手术（假体去除、皮瓣转移和截肢术）的发生率为5.3%；而正常组的感染率和二次手术率0.6%和0.8%。,5,危险因素,大量的文献对伤口并发症的危险因素进行了研究，主要包括：患者因素，手术因素和术后因素；不同文献的研究结果有所不同。,患者因素,肥胖与营养不良，吸烟， 控制不良的糖尿病，类风湿关节炎， 免疫性药物应用， 激素性药物应用， 先前的膝关节手术,6,7,A,手术切口的选择,B,术中软组织的牵拉，手术时间,C,手术止血带，伤口缝合,手术因素,8,A,伤口敷料过紧， 伤口引流,B,术后积极抗凝， 术后血肿形成,C,过早屈曲活动,术后因素,伤口并发症的预防,术中操作仔细,术前识别危险因素,术后加强护理,9,识别患者因素-糖尿病,控制欠佳的糖尿病（血糖 200 mg/L 或者糖化血红蛋白 7%）增加关节置换术后感染的风险；Iorio分析4241例THA和TKA术后患者，糖尿病组感染率为3.43%，而正常组的感染率为0.87%；Mraovic 研究发现手术前和术后第一日的血糖水平，相比糖尿病病史，与术后感染更具有相关性；,Iorio, J Arthroplasty, 2012；Mraovic, J Diabetes Sci Technol, 2011,10,病例介绍,糖尿病患者术后血糖控制不佳早期表现: 疼痛, 局部轻度肿胀、皮温高术后一月复查：红肿热痛诊断：感染金葡菌治疗：一期清理术，治愈,11,2015-10-15,2015-10-10,2015-11-23,12,病历介绍,患者患有糖尿病10年，术后控制不理想术后1月关节疼痛口服药物治疗未见好转，查体膝关节局部红肿未见窦道，血沉与c-反应蛋白均高，关节液培养提示金黄色葡萄球菌感染一期行清创+旷置，口服抗生素6周后，行翻修术。术后随访2年效果良好。,13,14,识别患者因素-营养不良,Greene评估217例THA和TKA患者发现： 当淋巴细胞计数 15 000 cell/mm3, 伤口并发症增加5倍； 当白蛋白水平 5 g/dl， 伤口并发症增加7倍； Jaberi 发现以下因素会增加感染几率： 白蛋白水平 5 g/dl； 中性粒细胞 15 000 cell/mm3； 转铁蛋白水平 200 mg/dL；,Greene, J Arthroplasty, 1991； Jaberi, Clin Orthop Relat Res, 2008,15,病历介绍,男64岁，患者术前体质差，术后进食少，营养不良术后7月胫骨近端前内侧出现一约2cm窦道，有少量脓性液体流出，关节液培养提示金黄色葡萄球菌感染。一期清创+旷置， 术后6周抗生素， 二期翻修,16,17,识别患者因素-类风湿关节炎,Schrama的研究发现类风湿关节炎关节置换术的感染率要比骨关节炎的患者高1.6倍；专家建议抗风湿性药物在术前1-2周停用，而在术后1-2周开始服用，一般停用时间是药物半衰期的3-5倍的时间。,Schrama, Arthritis Care Res, 2010；Bombardier, J Rbeumatol, 2012,18,病例介绍,类风湿关节炎早期表现：术后3天疼痛，下地轻微扭伤，伤口渗液关节穿刺：细菌诊断：感染两次清创，治愈,19,术后护理-术后血肿形成渗血,术后过度的抗凝可能导致术后血肿的形成，进而增加关节感染的风险；术后血肿要早期诊断，治疗包括抗生素预防、抗凝药物减量、手术清创等；由于肥胖或者低分子肝素抗凝的作用，可能导致术后延长引流；Patel研究发现髋膝关节置换术后伤口延长引流将导致感染的风险将增加42%和29%；,Patel, JBJS Am, 2007,20,病例介绍,肝素导致的伤口出血患者左膝手术，术后3天伤口渗血没有重视，5天，仍有渗血。停肝素，制动，氨甲环酸。10天伤口恢复患者右膝手术，术后2天伤口渗血停肝素，制动，氨甲环酸。4天