小儿重型颅脑损伤的护理查房

LOREM IPSUM,小儿重型颅脑损伤护理查房,1,CONTENTS,目,录,2,病例简介,姓名：王明宇 男 4岁，因“车祸至头部外伤”于2017-05-30入院，入院时意识浅昏迷，查体欠配合，GCS评分5分，瞳孔左比右3：2，对光反射迟钝。急诊术前准备在全麻下行“左额颞顶去骨瓣减压术+颅内压监护探头植入术”，术后患者留置气管插管，尿管及鼻胃管。意识处于浅昏迷，血压维持在100-130/60-90mmHg之间，颅内压监测波动在8-12mmHg之间，脑室引流管引出鲜红色血性液体，术后体温38.6-40之间，遵医嘱给予物理降温（冰毯降温），血氧饱和度在96-99%之间，6月1号医生予患者植入颈内静脉，测CVP在0-5cmHg之间。,3,观察要点,1.观察病人的意识，瞳孔，生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色，性质，量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量，颜色，形状等。7.观察患者皮肤情况。,4,护理诊断,1.自理能力缺陷2.颅内适应能力下降3.清理呼吸道无效4.潜在并发症：下肢静脉是血栓的形成5.皮肤完整性受损6.脑疝,5,护理措施,1.保持病室安静，空气流畅，减少探视。密切观察体温，脉搏，血压，呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识的变化，如有异常及时通知医生。2保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰（套囊压力0-10），头部抬高30度并偏向一侧。3.体位 抬高床头15-30，以利于静脉回流，降低颅内压，使用冰毯降温，最大程度保护正常脑组织，予定时翻身拍背u，以利于痰液排除，保持皮肤干燥，预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩，变形。,6,护理措施,4.头部引流管的护理 摇高床头15-30，并将引流袋悬挂在床头，保持引流管通畅，不可牵拉，扭曲，受压，并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行扭挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。5.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况，污染时及时通知医生，在无菌操作下更换敷料。,7,护理措施,7.饮食护理 由营养科调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40，灌注速度不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45，注食前后分别予30毫升温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂时进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。,8,护理措施,8.加强基础护理：8.1保持病室安静，空气流畅，绝对卧床休息，采取头部抬高15-30，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；8.2保持床铺平整、清洁、按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。8.3做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染。8.4保持大便通畅,三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。8.5若患者躁动不安，给予约束带约束（注意观察约束处皮肤)，床旁加护床档，必要时遵医嘱给予镇静剂。8.6体温过高 体温高于38.5摄氏度时应遵医嘱冰毯降温，使用退热贴与退热栓降温。,9,护理措施,9.心理护理 颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理