骨盆骨折

,骨盆骨折,病因及分类,临床表现,治疗措施,并发症,骨盆骨折定义：以外伤致局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形表现，主要发生在骶骨，尾骨，髋骨，耻骨，坐骨等部位。,骨盆骨折病因：直接暴力，挤压暴力，高处坠落冲撞。据统计，骨盆骨折中50%60%由汽车车祸造成，10%20%是由于行人被撞，10%20%为摩托车外伤，8%10%为高处坠落伤，3%6%为严重挤压伤。,相关解剖骨盆是一完整的闭合骨环，由骶尾骨和两侧髋骨（耻骨、坐骨和髂骨）构成，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，并借腰骶关节与脊柱相连；两侧髋臼与股骨头构成髋关节，与双下肢相连。骨盆的两侧耻骨在前方由纤维软骨连接构成耻骨联合（有46毫米间隙）；骶髂关节间隙为3毫米，关节韧带撕裂时此间隙增宽。骨盆负重时的支持作用在后环部，故后环骨折较前环骨折更不稳定；但前环系骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环骨折为多。骨盆的完整性和稳定性主要靠后方结构的完整（骶髂关节及其韧带）及盆底肌肉、筋膜来维持，以韧带结构的完整更为重要骨盆的韧带结构主要有五组：（一）、骶髂前、后韧带稳定骶髂关节及骨盆环的最主要韧带，（二）、骶结节韧带维持骨盆的纵向稳定性，（三）、骶棘韧带维持骨盆的旋转稳定性，（四）、髂腰韧带维持腰椎与骨盆间的稳定性，（五）、横韧带稳定耻骨联合。骨盆是连接脊柱和下肢的栋梁，具有将躯干重力传达到下肢，将下肢的震荡向上传到脊柱的重要作用，同时也是血管、神经和肌肉的通道。骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用，当骨折发生时，这些器官也容易受损伤。盆腔内脏器男女虽有所不同，但其排列次序基本一致，由前至后为沁尿、生殖和消化三个系统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。盆腔内有骶神经丛，来源于第45腰神经和第13骶神经前支，位于骶骨的前外侧，发出坐骨神经、阴部神经和臀上、下神经。盆腔的血管主要是髂内动脉，在骶髂关节前方由髂总动脉发出后，很快即分为前后支；后支主要供应盆壁，也称壁支，分有闭孔动脉、臀上、下动脉、阴部内动脉；前支除供应盆壁外，还供应盆腔内各脏器和外生殖器，也称脏支，分有膀胱上、下动脉、直肠下动脉和子宫动脉。静脉分为壁静脉和脏静脉，前者与同名动脉伴行，后者构成静脉丛，最后都注入髂内静脉。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血循丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重。,临床表现,1.患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史，易伴低血压和休克。2.疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部压痛、淤血，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀。会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨的特有体征。3.肢体长度不对称。脐棘距可见增大（分离型骨折）或减小（压缩型骨折）；髂后上棘可有增高（压缩型骨折）、降低（分离型骨折）、上移（垂直型骨折）4.骨盆分离挤压试验、扭转试验为阳性，但禁用于检查严重骨折患者。,.,检查对于大多数骨盆骨折来说，通过正位X线片就可以判断骨折的损伤机制，决定最初的急救方案，其他的影像学检查则有助于骨折分类及指导最终的治疗方式。1.X线检查（1）骨盆正位片常规是必须的基本检查，90%的骨盆骨折可经正位片检查发现；（2）骨盆入口位片拍摄时球管向头端倾斜40，可以更好地观察骶骨翼骨折、骶髂关节脱位、骨盆前后及旋转移位、耻骨支骨折、耻骨联合分离等（3）骨盆出口位片拍摄时球管向尾端倾斜40，可以观察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位2.CT检查CT是对于骨盆骨折最准确的检查方法。一旦患者的病情平稳，应尽早行CT检查。对于骨盆后方的损伤尤其是骶骨骨折及骶髂关节损伤，CT检查更为准确，伴有髋臼骨折时也应行CT检查，CT三维重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，形成清晰逼真的三维立体图像，对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。CT还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况。3.血管造影用于诊断和治疗大血管出血，可以通过造影发现破裂的大血管并通过栓塞血管来控制出血。,分类低能创伤所造成的骨盆骨折多为稳定性骨折，多发生于老年人跌倒及低速车祸，或未成年人及运动员髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折，前者因缝匠肌，后者因腘绳肌猛力收缩所致，而高能外力所造成的骨折多为不稳定骨折。目前国际上常用的骨盆骨折分类为：1.Young&Burgess分类（1）分离型（APC）由前后挤压伤所致，常见耻骨联合分离，严重时造成骶髂前后韧带损伤占骨盆骨折的21%；根据骨折严重程度不同又分为I、II、III三个亚型（2）压缩型（LC）由侧方挤压伤所致，常造成骶骨骨折（侧后方挤压）及半侧骨盆内旋（侧前方挤压），占骨盆骨折的49%；也根据骨折严重程度不同又分为I、II、III三个亚型（3）垂直型（VS）剪切外力损伤，由垂直或斜行外力所致，常导致垂直或旋转方向不稳定占骨盆骨折的6%；（4）混合外力（CM）侧方挤压伤及剪切外力损伤，导致骨盆前环及前后韧带的损伤占骨盆骨折的14%。该分类的优点是有助于损伤程度的判断及对合并损伤的估计可以指导抢救判断预后，根据文献统计，分离型骨折合并损伤最严重，死亡率也最高，压缩型次之，垂直型较低；而在出血量上的排序依次是分离型、垂直型、混合型、压缩型。,分类Tiles/AO分类（1）A型稳定，轻度移位；（2）B型纵向稳定，旋转不稳定，后方及盆底结构完整；B1前后挤压伤，外旋，耻骨联合2.5cm骶髂前韧带+骶棘韧带损伤；B2.侧方挤压伤，内旋；B2.1侧方挤压伤，同侧型；B2.2侧方挤压伤，对侧型；B3双侧B型损伤；（3）C型旋转及纵向均不稳定（纵向剪力伤）；C1.单侧骨盆；C1.1髂骨骨折；C1.2骶髂关节脱位；C1.3骶骨骨折；C2.双侧骨盆；C3.合并髋臼骨折。,（一）出血性休克。骨折断端的出血及后方结构损伤造成骶前静脉丛破裂为休克的主要原因，大血管破裂较少，仅占10-15%，其它原因为开放伤口、血气胸、腹腔内出血、长骨骨折等。,（五）神经损伤。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。,（二） 腹膜后血肿。骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。,并发症,（三） 尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。（四） 直肠损伤。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。,疾病治疗,主要是对休克及各种危及生命的合并症进行处理。骨盆骨折常合并多发伤的占33%-72.7%，休克的发生率高达30%-60%。严重骨盆骨折的死亡率为25%-39%，都是由直接或间接骨盆骨折出血引起。因此骨盆骨折的早期处理一定要的遵循高级创伤生命支持的基本原则，首先抢救生命,稳定生命体征后再对骨盆骨折进行相应的检查及处理。一旦确定休克骨盆骨折出血所导致，就应根据骨盆骨折的抢救流程来进行救治。早期外固定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救十分有意义，有效的外固定方式有外固定架-固定前环，C形钳（C-clamp）-固定后环，如果缺乏固定器械，简单地用床单、胸腹带等包裹及固定骨盆也能起到一定的稳定骨盆及止血的作用，如仍不能维持血压，则应采用开腹填塞压迫止血或血管造影动脉栓塞。,手术治疗时机,1、手术时机：最好在伤后7天以内进行,最晚不超过14天,否则复位难度将大大增加,畸形愈合及不愈合的发生率也明显增高2、根据骨折分类选择治疗方式：AO分类中的A型骨盆骨折属于稳定性骨折,一般予以保守治疗，卧床休息4-6周,早期下地行走锻炼；B型骨折为前环损伤，仅须行前方固定；C型骨折为后环或前后联合损伤，需要行骨盆环前后联合固定。3、手术指征:(1) 闭合复位失败;(2) 外固定术后残存移位;(3) 耻骨联合分离大于2.5cm或耻骨联合交锁(4) 垂直不稳定骨折;(5) 合并髋臼骨折;(6)骨盆严重旋转畸形导致下肢旋转功能障碍;(7)骨盆后环结构损伤移位1cm，或耻骨移位合并骨盆后方不稳，患肢短缩1.5cm;(8)无会阴污染的开放性后方损伤。(9)耻骨支骨折合并股神经、血管损伤,(10)开放骨折4、手术方式：（1）前方固定： 用于固定前环不稳定，常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折，手术指征为：a、耻骨联合分离大于2.5cm b、耻骨联合交锁 c、耻骨支骨折合并股神经、血管损伤 d、开放耻骨支骨折 e、合并骨盆后方不稳定骨折。主要固定方式为外固定架、耻骨重建钢板、空心拉力螺钉。（2）后方固定：用于固定后环不稳定，常用于骶髂关节分离、骶骨骨折等。手术指征为：a.垂直不稳定骨折，b.骨盆后环结构损伤移位1cm,c.无会阴污染的开放性后方损伤 d.合并髋臼骨折。主要固定方式为：C形钳，骶前钢板固定；骶后骶骨螺栓、骶骨钢板、骶骨拉力螺钉固定。骨盆骨折 .非手术治疗 （1）卧床休息：骨盆边缘骨折、骶尾骨骨折应根据损 伤程度卧硬板床休息3-4周，以保持骨盆的稳定。 （2）复位与固定：不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位和固定的目的。,术前处理：1，备好气垫床2，平卧位，患肢外展30度中立位3，生活护理和对症处理4，给予心理安慰，解除病人的紧张和恐惧5，完善各项术前常规准备，备皮、备血,术后护理1，监测生命体征2，减轻疼痛3，增加移动4，保持皮肤完整性5，伤口及牵引针孔周围护理6，维持正常膀胱、肠道功能7，察看有无并发症的发生：休克，深静脉 栓塞，感染,术后相关并发症,（一）、术后感染：发生率在0-25%。剪切外力作用在皮肤上导致骨盆周围皮肤的潜行剥脱（Morel Laval le Lesions），使术后感染率明显增加，骶后切开复位内固定手术也可增加感染的危险因素。（二）、深静脉血栓：盆腔静脉的损伤及制动是导致血栓发生的主要危险因素国外报道的发生率为35-50%。可发生在骨盆或下肢，严重可导致肺栓塞症状性肺栓塞的发生率为2-10%；其死率为0.5-2%。（三）、神经损伤：神经损伤可以发生在骶髂关节脱位时的骶神经受到牵拉和骶骨骨折时的嵌压损伤。手法复位、手术入路、手术显露、内固定物等造成的医源性损伤也可发生。骨盆骨折造成的神经损伤约10-15%。骶髂关节脱位时的骶神经受牵拉和骶骨骨折时嵌压损伤所致。骨盆骨折神经损伤造成的发生率为10-15%。（四）、畸形愈合：早期治疗不当造成。表现为慢性疼痛、下肢不等长和坐姿不正、跛行、腰痛等，垂直移位大于2.5cm需要手术治疗。（五）不愈合：发生率3%左右，多发生在35岁以下的年轻患者，需要重新固定并植骨。,术后处理,（一）、预防下肢深静脉血栓。骨盆骨折DVT发生率较高35-50%，PE发生率为2-10%，如患者无明显的出血倾向，可给予低分子肝素皮下注射，否则可用弹力袜、下肢血运仪防止血栓发生。（二）、预防伤口感染。常规应用静脉广谱抗菌素，使用48-72小时。骶后切开固定的伤口较易发生感染及皮肤坏死，应注意观察。（三）、术后拍片。常规正位、入口位及出口位X线平片，骶骨钉固定则需要行CT检查以了解螺钉是否进入骶管。（四）、功能锻炼。术后应尽早开始肺部通气和换气的功能训练及患肢不负重的功能锻炼。（五）、负重锻炼：健侧肢体3天后开始负重锻炼；B型骨折术后6周开始部分负重，C型骨折术后8-10周开始部分负重，完全负重一般在术后12周以后。双侧骨盆不稳定损伤患者术后12周损伤较轻的一侧开始部分负重。（六）、内固定拆除：耻骨联合及骶髂关节的内固定可于6-12个月拆除，但不是必须。其他部位内固定一般不需拆除（七）、复查：术后一个月、三个月、六个月、十二个月复查，了解骨折愈合情况及功能恢复情况。,20%,80%,1.体液不足 与骨盆骨折失血过多有关。 2.疼痛 与骨折有关。 3.躯体移动障碍 与神经肌肉损伤、骨牵引有关。 4.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、局部皮肤受压有关。5.有感染的危险 与长期卧床有关。 6.潜在并发症 腹膜后血肿、膀胱及尿道损伤、直肠损伤、神经损伤等。 7.尿潴留 与骨盆骨折有关。 8.知识缺乏 缺乏康复功能锻炼知识。,护理问题,护理措施： 一 饮食的护理二 泌尿系统的护理三 牵引护理四 手术前后护理五 疼痛的护理 六 肺部感染的护理 七 下肢深静脉血栓的护理八 褥疮的护理九 心理护理 十 康复功能锻炼十一 并发症的护理 1休克的护理 2脏器破裂的护理 3膀胱及尿道损伤的护理 4直肠损伤的护理 5神经损伤的护理,感谢聆听 批评指导,护理措施： 一饮食的护理：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，如多食水果、蔬菜、豆类、肉、鱼等，忌辛、辣、煎、炸食物，嘱多饮水，蜂蜜、糖水，多吃香蕉以防止便秘。 二泌尿系统的护理 鼓励患者多饮水，不输液的患者每日饮水达30004000ml，每日清洗会阴部2次，保持局部清洁、干燥，并用0.2碘伏消毒尿道口2次，男性患者清洗后可用1块纱布缠绕龟头以避免被褥污染。膀胱冲洗每日2次，每日更换引流袋，每周更换尿管并妥善固定，严格按无菌技术操作，选择粗细适宜的导尿管。严密观察记录尿的性质、量、颜色，定时开放，每46h开放1次，定期做尿常规检查，发现问题及时处理。 三牵引护理 由于持续牵引，病人长期卧床，活动受限，所以要防止并发症的发生。牵引带宽度要适宜，以保证牵引的有效性。保持病人床铺平整、干燥，牵引带平坦无褶，保护骨隆突处，定时按摩受压部位，合理使用气垫，防止压疮的发生。下肢牵引时，必须双侧同时做牵引，以防止骨盆倾斜，肢体内收畸形。 四手术前后护理 手术前做好各项准备工作常规检验、皮肤准备、血型及交叉配血试验、药物过敏试验等。 手术后观察生命体征、神智、伤口渗血等情况，如发现异常应及时处理。五疼痛的护理 首先要主动询问患者，了解疼痛引起的原因，早期不盲目用止痛药，因骨盆骨折患者多为多发伤及复合伤，易掩盖病情。在了解原因情况下，要及时解除疼痛，预防一切不良因素的刺激和影响，减少搬动和骨折断端的活动，以免骨折端再擦伤血管、神经，加重或造成继发损伤，同时可以减少疼痛。 六肺部感染的护理 由于患者长期卧床不能变动体位，机体免疫力下降，呼吸道分泌物增多，引流不畅，兼之导尿、液体摄入不足等原因，均易引起肺部及尿路感染。所以要指导患者定时做深呼吸、有效咳嗽、吹气球训练，双上肢做扩胸运动，病情许可翻身时做肺部叩打，必要时予雾化吸入每日2次。,七下肢深静脉血栓的护理 术后17d易发生下肢深静脉血栓，早期功能锻炼有助于预防血栓形成。因此骨盆骨折内固定术后即应鼓励患者行踝关节背伸、跖屈和足趾活动。术后第1d起行股四头肌等长舒缩，术后第2d起行屈膝、屈髋关节活动，术后1周可取半卧位，术后2周行卧-坐体位改变训练，术后4周扶拐下床活动。 八褥疮的护理 患者卧床时间长、且体位改变困难，极易发生褥疮。应根据骨折部位，采取恰当的预防褥疮的有效措施，要保持床单清洁、干燥，及时更换。骨突处垫以气垫、棉圈，定时翻身、按摩受压部位。每2h托空臀部，用50%红花油按摩1次。 九心理护理 由于患者损伤重、出血多，病情危急，发展迅速，且疼痛不能翻身、卧床时间较长、易出现焦虑担忧、恐惧悲观厌烦情绪。针对患者不同的心理因素深入了解患者的心理状态，我们主动关心患者，耐心讲解与本病有关的健康知识，态度要热情诚恳。对患者出现疼痛引起的心理问题，实施护理措施时操作规范、动作轻稳，同时耐心倾听患者的主诉，给予解释鼓励，引导其树立积极心态，从而消除患者不良心理因素，取得患者的信任，积极配合治疗和护理。 十康复功能锻炼 1病人卧床休息期间，每2小时翻身一次，仰卧与侧卧交替，注意侧卧时健侧在下。伤后早起应练习股四头肌收缩、踝关节背伸以跖屈、足趾伸屈等活动，并进行上肢的全关节活动。 2对于不影响骨盆环完整的无需复位的骨折病人，受伤一周后可做半坐位及坐位练习，同时可做髋关节、膝关节的伸屈运动。受伤2-3周后，可逐渐下床站立及负重行走，注意逐步加大活动量及延长活动时间。受伤3-4周后，可练习正常行走下蹲。 3对于术后病人，手术当日需绝对卧床休息,麻醉清醒后即可进行足趾活动和踝关节的背伸、拓屈活动，术后第二天起进行肌力训练, 双上肢的功能锻炼、踝关节屈伸运动及股四头肌等长收缩训练。术后1周进行关节活动训练, 持续被动活动( CPM )。通过持续而被动的牵引, 可活动髋、膝关节周围组织, 防止肌肉纤维组织挛缩, 可缓解骨盆骨折术后的疼痛, 减轻组织水肿, 恢复关节弹性。CPM 作用时间长, 运动缓慢而稳定可控, 安全舒适。术后2周可由卧位改为坐位, 逐步下地, 可根据疼痛的感觉控制用力程度。运动幅度由小到大, 以不引起明显疼痛为宜。开始可扶拐行走, 逐渐由部分负重过渡到完全负重（约12周）。,十一、并发症的护理 1、休克的护理 骨折后可引起广泛出血，出血量常达1000mL以上，失血性休克是骨盆骨折最常见的并发症，在死亡原因中占69%，所以抢救休克是入院急救的重点。快速建立双路静脉输液通道，通道宜建立在上肢，以免液体不能有效进入血液循环，必要时行深静脉插管，补充液体并加压输血，防止心力衰竭和肺水肿发生。注意全身情况，严密监测中心静脉压、观察尿量，以正确指导输液。动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、尿量、皮肤颜色和意识状态。及时掌握病情变化，为抢救患者提供有效的治疗护理依据。注意保暖，保