大课尿路感染

尿路感染Urinary Tract Infection,1,教学目的与要求,1掌握尿路感染的病因、感染途径、易感因素。2掌握尿路感染的临床表现、诊断依据和治疗原则。3熟悉各种不同类型尿路感染的治疗方法。4熟悉尿路感染的预防。,2,概 述,定义：尿路感染(urinary tract infection、简称尿感) 是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有或无临床症状。这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道。尿路感染可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)，临床上统称为尿路感染。尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一，全球每年的发病率在15千万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二。也是经常困扰女性患者的一个严重的问题，如不认真对待，也可造成不良预后。,3,4,内容提要,1、病因2、发病机制3、流行病学4、临床表现5、实验室和其他检查6、诊断和鉴别诊断7、治疗8、预防,5,1、病 因,6,病 因,7,2、发病机制,8,感染途径： 上行感染(最常见) 血行感染 淋巴感染 直接感染,发 病 机 制 - 1,9,发 病 机 制 - 1,感染途径： 上行感染 (大肠杆菌最常见) 血行感染（金黄色葡萄球菌最常见） 淋巴感染 直接感染,10,发 病 机 制-2,11,细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,12,3、流行病学,13,流 行 病 学,尿感以女性居多 未婚女性发病率占2% 已婚女性发病率占5% 孕妇发病率占7% 老年女性和男性发病率占10% 有症状的尿感以生育期女性最常见,14,病 理,急性膀胱炎： 粘膜下充血、潮红，上皮肿胀，粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，点状或片状出血，溃疡等。急性肾盂肾炎肉眼： 肾盂肾盏粘膜充血，水肿，表面脓性分泌物，粘膜下细小脓肿。镜下：小管管腔中脓性分泌物，小管上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成。,15,4、临床表现,16,临床表现（Clinical manifestations）,（一）急性膀胱炎（Acute cystitis) A:尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛) B:耻骨弓上不适感 C:全身症状轻 D:常有白细胞尿 E: 30%有血尿 F:致病菌多为大肠杆菌，占75%以上,17,临床表现（Clinical manifestations）,急性肾盂肾炎（Acute pyelonephritis）： A:全身症状突出(起病急，畏寒，发热，头痛， 恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白细胞升高) B:除膀胱刺激征外，还有腰痛 、下腹部痛、 肾区叩击痛 C:常有血WBC、ESR、血培养阳性 D:脓尿，血尿，管型尿 E:肾浓缩功能可下降，治疗后可恢复 F：致病菌多为大肠杆菌、变形杆菌,18,临床表现（Clinical manifestations）,无症状细菌尿：A、患者无尿感的证据，但有菌尿。B、致病菌多为大肠杆菌。C、超过60岁女性，发病率可达10%。D、妊娠女性发病率达5%，如不治疗20%可发展 至肾盂肾炎。,19,5、实验室检查及其他检查,20,实验室和其他检查,尿常规血常规尿的细菌学检查其他实验室检查影象学检查 B超 X线静脉肾盂造影（IVP）,21,实验室和其他检查,尿常规 1.新鲜清洁尿 2.尿液浑浊（脓尿、血尿） 3.尿沉渣：白细胞5个/HP或8106 /L 白细胞管型、脓细胞管型,22,实验室和其他检查,血常规 白细胞升高、轻度贫血,23,实验室和其他检查,尿的细菌学检查 1.中段尿培养 105 /mL（真性菌尿） 尿细菌量 104 -105 /mL（可疑阳性） 104 /mL（可能污染）注意事项： 使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本。 清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时）。 尿标本要保持清洁。 中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿标本取到1小时内培养） 2.膀胱穿刺 查到细菌即为有意义的细菌尿 3.尿沉渣镜检细菌 20个/高倍镜即为尿路感染 4.亚硝酸盐实验 （细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）,24,实验室和其他检查,中段尿标本收集不合标准假 粪便、白带的污染阳 标本室温放置超过1小时接种性 接种和检验技术上的错误有关,患者近1周有应用抗生素的病史 尿液在膀胱停留时间不足6小时假 过多饮水造成细菌稀释阴 有些尿感排菌为间歇性 L型细菌存在的可能性 收集标本时混入消毒药,假阳性,假阴性,25,实验室和其他检查,B 超 目的：是否有尿路的梗阻、结石 X线静脉肾盂造影（IVP） 临床意义：目的是寻找有无外科治疗指征 急性尿路感染不宜作IVP。 女性IVP的适应症为： 复发的尿感 疑为复杂性尿感 有肾盂肾炎的临床证据 感染持续存在，对治疗反应差 男性首次尿感应行IVP检查。,26,27,28,6、诊断和鉴别诊断,29,诊断和鉴别诊断,尿感的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿感。,30,诊断和鉴别诊断,真性细菌尿的定义为：在排除假阳性的前提下， 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； 清洁中段尿定量培养 105ml，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌菌落均105ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。,31,诊断和鉴别诊断,定位诊断 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎,32,诊断和鉴别诊断,33,鉴别诊断,重点在：反复发作的尿感与慢性肾盂肾炎的鉴别尿道综合征和尿感的鉴别,34,诊断和鉴别诊断,1、全身性感染疾病 有无尿感的局部症状，并作尿沉渣和细菌学检查 2、慢性肾盂肾炎 A、影像学上见局部粗糙的肾皮质瘢痕、肾盏变形 B、常有慢性间质性肾炎表现，间歇的尿感发作病史 C、多发生于尿路功能性梗阻（膀胱输尿管反流）、器质性梗阻（结石）,35,诊断和鉴别诊断,肾结核 尿路刺激征、血尿。 肾外结核病史。 结核中毒表现。 结核菌素实验阳性。 24小时尿集菌抗酸染色阳性。 合并生殖器结核。 抗痨治疗有效，抗菌治疗无效。淋病 有尿路刺激征、脓尿。 脓性分泌物涂片可查到淋球菌。,36,诊断和鉴别诊断,尿道综合征 有典型的尿路刺激征 多次新鲜清洁中段尿培养（-） 感染性尿道综合征： （衣原体、支原体等） 非感染性尿道综合征：精神因素、过敏（尼龙 内裤、口服避孕药等）,37,7、治 疗,38,治 疗,一般治疗 卧床休息，多饮水，勤排尿 ,注意外阴卫生。对症治疗 A：高热、头痛、腰痛 解热镇痛 B：尿路刺激征 对症 C：休克 补充有效血容量等抗休克治疗药物治疗,39,治 疗,药物治疗 原则： 1.根据尿的细菌学培养药物敏感试验选则有效抗生素。 2.无药敏结果时，选用对革兰氏阴性杆菌有效的药物。 3.慢性肾盂肾炎在选择有肾毒性抗生素时减量应用。 4.妊娠妇女应选择对胎儿无害的抗生素。 5.严重感染时要联合应用抗生素。 6、肾盂肾炎药选择在血、尿中浓度高的药物。,40,治 疗,急性膀胱炎 1.初诊： 复方磺胺甲噁唑片（SMZ-TMP）0.48g/片 2 bid 甲氧苄啶片（TMP） 0.1g bid 氧氟沙星胶囊 0.2g bid 环病沙星 0.25 bid不适用于：妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力下降者、复杂性尿感、上尿路感染、男性尿感。,三日疗法,41,治 疗,2.复诊：（停药后7天） 清洁中段尿培养（-）1月后复诊 停药后症状消失 清洁中段尿培养（+） 14d 停药后症状再次出现 中段尿培养（+） 14d-6W 中段尿培养（-）,感染性尿道综合性征,非感染性尿道综合征,42,治 疗,轻型急性肾盂肾炎 口服抗菌素至少2周，喹诺酮类首选。较严重的急性肾盂肾炎 静脉用抗菌素至患者退热72小时后，继续口服抗生素，共治疗2周。重症肾盂肾炎 多为复杂性肾盂肾炎应静脉联合用药。,43,治 疗,重症肾盂肾炎可选用下列药物 1、半合成广谱青霉素： 哌拉西林针 3g q6h ivgtt 2、氨基糖甙类抗生素： 妥布霉素/庆大霉素针1.0mg/kg q8h ivgtt 3、第三代头孢菌素： 头孢曲松钠针 1g q12h ivgtt 头孢哌酮钠针 2g q8h ivgtt,44,治 疗,再发尿感 尿感治疗后，细菌尿转阴，再次出现细菌尿。复发 停药后症状再次出现，细菌种类与上次相同。通常在停药后1个月内发生。重新感染 停药后症状再次出现，细菌种类与上次不相同。通常在停药后1个月后发病。占再发的80%。,45,治 疗,再发性尿路感染的处理,短程抗生素疗法,清洁中段尿培养（-）,治疗成功,说明是重新感染,清洁中段尿培养（+）,根据药敏调整药物,治疗失败，为复发。按药敏，选择大剂量杀菌药物治疗6周。,3天,46,治 疗,对于常再发的尿感（平均每年发作超过3次），应考虑长疗程低剂量抑菌疗法： 复方磺胺甲噁唑片（SMZ-TMP）0.5 甲氧苄啶片（TMP） 50mg 氧氟沙星胶囊 0.1g 呋喃妥因 50mg,47,治 疗,妊娠期间发生的尿感,积极治疗。注意药物对孕妇和胎儿的影响。 阿莫西林 0.25 g8h 头孢拉定 0.25 qid急性肾盂肾炎应静滴抗生素（广谱青霉素或第3代头孢菌素）。,急性膀胱炎,48,治 疗,50岁以后，氧氟沙星0.2 bid 14天。男性尿感,50岁前，多伴有慢性细菌性前列腺炎， 复方磺胺甲噁唑片/环丙沙星12-18周。,49,治 疗,无症状细菌尿是否需治疗有争议：妊娠期间发生的尿感,但选药需慎重。学龄前儿童发生尿感需治疗。尿路有复杂情况者，口服抗生素7天，后不再治疗。继续监测老年人发生无症状细菌尿,因不能长久清除菌尿、可以不治疗。留置导尿出现无症状细菌尿，可暂不治疗。,50,治 疗,疗效评定：见效：治疗后复查细菌尿转阴。治愈：疗程结束后细菌尿转阴，停药后1周、 1约复查尿细菌（-）或虽然尿细菌（），但为重新感染。治疗失败：治疗后仍有细菌尿或复发。,51,并 发 症,大部分尿感经过上述治疗后病情恢复较理想，但重症病例要警惕并发症的出现。严重并发症有以下几种：肾乳头坏死(Renal papillary necrosis） ：常发生于伴糖尿病/尿路梗阻时，高热、剧烈腰痛、血尿、肾绞痛、影像学检查可证实。肾周围脓肿： 肾包膜穿破，炎症侵犯肾周围会引起肾周围脓肿。（剧烈腰痛、患侧皮肤发红和灼烧感、肾区叩击痛明显）败血症：大量细菌侵入血液并大量繁殖。肾盂肾炎并发感