前列腺增生教学

良 性 前 列 腺 增 生,Benign prostatic hyperplasia,【流行病学】,是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。男性35岁开始有不同程度的前列腺增生： 4150岁-约20% 5160岁-50% 80岁-90%以上 症状出现： 55岁25%有排尿梗阻症状 75岁50%出现尿流变细变弱,前列腺分为外周区、中央区、移行区和尿道周围腺体区,前列腺解剖,患者，男，79岁。主诉：排尿困难1年余。,1-正常的前列腺腺体2-增生的前列腺腺体3-狭窄的尿道,【病 理】,【病理生理】,增生程度不同，与梗阻不一定成比例， 而与位置有关。（最新研究显示，前列腺体积与下列事项均有关：症状，尿流/梗阻，未来的不良后果，年龄）BPH的病理生理改变可分为三个阶段：梗阻因素： 机械性：增生腺体突入尿道或膀胱颈 膀胱出口阻 力 动力性：前列腺基质富含肾上腺素能神经 膀胱颈间质平滑肌收缩，前列腺尿道张力 （受体阻滞剂可减低） 膀胱出口梗阻 逼尿肌肥厚增生，胶原断裂 增厚逼尿肌条索形成小梁 之间凹陷成小室（假憩室，只有粘膜和浆膜）。,机械性梗阻、动力性梗阻,膀胱反击：逼尿肌收缩，膀胱压力增大，可能出现急迫性尿失禁,长期梗阻未解除，逼尿肌失去收缩力，尿储留,上尿路积水、肾功能受损、结石、感染,机械性梗阻、动力性梗阻,膀胱反击：逼尿肌收缩，膀胱压力增大，可能出现急迫性尿失禁,长期梗阻未解除，逼尿肌失去收缩力，尿储留,表现：排尿困难,表现：膀胱刺激征,上尿路积水、肾功能受损、结石、感染,血尿、蛋白尿、腰痛、发热、寒战,患者，男，79岁。主诉：排尿困难1年余。缘于入院前1年余无明显诱因出现排尿困难，表现为排尿费力，尿线细，尿滴沥，尿不尽感，伴尿频，尿急、血尿，伴尿流中断，改变体位后可缓解，无尿痛，尿失禁，无夜尿、乳糜尿，无腰痛，无畏冷，发热等不适。,我们要做什么检查，为什么要做这些检查？,个人的想法：先确定前列腺真的很大 这个前列腺凭什么比我的大，为什么这么大？（增生？癌？） 有没有引起其他部位脏器的损伤（肾？输尿管？）,个人的想法：先确定前列腺真的很大 CT,MR,彩超，肛门指诊 这个前列腺凭什么比我的大，为什么这么大？（增生？癌？） 鉴别诊断 有没有引起其他部位脏器的损伤（肾？输尿管？） 肌酐,除此之外做的血常规、肝功、凝血四项，为什么？,【鉴别诊断】,1. 膀胱颈挛缩（硬化症）： 前列腺不大，膀胱镜下颈口无弹性2. 尿道狭窄： 外伤炎症或尿道器械操作病史，尿道造影3. 前列腺癌： 指诊前列腺质硬，有结节，PSA，穿刺活检4. 神经原性膀胱功能障碍 其他部位神经病变表现，尿流动力学检查5. 逼尿肌病变（配合尿流检查）6. 前列腺炎：7. 膀胱癌： 颈部肿瘤引起梗阻，膀胱镜诊断,膀胱镜下观察正常前列腺尿道及前列腺增生,1、病史：50岁以上男性2、临床表现3、体检：膀胱触诊、直肠指诊等。4、理化检查： 超声： 尿流动力学 膀胱残余尿测定 膀胱镜 泌尿系造影,【诊断】,【治 疗】,（一）等待观察 适应证 症状较轻，前列腺体积较小者 轻度下尿路症状 （IPSS评分）的患者 中度以上症状（ IPSS评分）同时生活质量 尚未受到明显影响 内容 患者教育 生活方式指导 合并用药指导 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程 每年检查一次：UFR DRE I-PSS PSA,5-还原酶抑制剂受体阻滞剂,（二）药物治疗 短期目标：缓解患者的下尿路症状。 长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。 总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的 生活质量。,（三）手术治疗,手术指征： 残余尿60ml 尿潴留一次以上 继发膀胱结石 反复血尿 反复尿路感染 膀胱憩室或疝 合并肾积水和肾功能不全 症状严重影响生活而正规药物治疗无效,术前发现以下情况时，选择前列腺增生切除手术要格外小心。 年龄小于50岁; 以往前列腺增生手术失败者; 伴有前列腺癌者; 难以控制的糖尿病; 骨盆手术和外伤史; 服用可能影响膀胱功能的药物。,手术方式：,（1）经尿道前列腺电切（TURP） 目前是BPH治疗的“金标准” 主要适于前列腺体积在80ml以下的患者 技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制,术后气囊导尿管冲洗,（2） 开放前列腺摘除： 经膀胱（耻骨上），耻骨后，经会阴（性功能丧失可能性大，已不常用） 适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。,（3）微创治疗： 激光 汽化（TUVP） 适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。 高强度超声聚焦(经直肠超声聚焦) 射频 热疗 经外皮4250度 组织内凝固 前列腺支架（暂时性永久性） 球囊扩张,手术并发症： 早期：出血、排尿困难、尿路感染。 晚期：阳痿、逆向射