新泌尿系统梗阻

泌尿系梗阻,焦作市第二人民医院泌尿外科主任卢建路,1,第一节 概 论,一、概况1、肾小管-肾盏-肾盂-输尿管-膀胱- -尿道均为管道2、 梗阻 感染 结石3、膀胱以下梗阻，初期膀胱缓冲对肾影响慢， 但双肾可发生积液4、膀胱以上梗阻，肾积水快，但一侧肾受影响,2,二、梗阻病因,肾：结石、肿瘤、炎症、结核、肾下垂等 交界处先天性狭窄、异位血管、纤 维束、高位连接 肾小管多囊肾、海绵肾、尿酸肾病膀胱：胱颈BPH、纤维化、肿瘤 胱内结石、肿瘤 膀胱功能障碍-动力性梗阻，常见于 神经系统疾病、糖尿病等,3,输尿管：结石常见，炎症、结核、肿瘤、腹 膜后纤维化。 先天性畸形输尿管膨出、异位开口、腔 静脉后输尿管 外压性前列腺癌、结肠癌、宫颈癌侵及 输尿管下端 盆腔手术损伤、放疗，妊娠、盆腔脓肿尿道：狭窄，包皮口、尿道口及尿道任何部位因炎症、损伤引起狭窄，结石、结核、肿瘤、憩室。先天性后尿道瓣膜-男婴常见。,4,5,三、病 理 生 理,基本改变：梗阻以上尿路扩张初期管壁肌增厚，增加收缩力，能克服梗阻后期失代偿，管壁变薄，肌萎缩和张力减弱肾脏改变：肾盂内压达到肾小球滤过压肾小球停止滤过尿液形成停止，肾血流仍正常肾安全阀开放肾盏在穹隆部开始有小裂隙尿液渗至肾、肾盂周围肾盂内压肾小球滤过恢复起到保护肾组织的作用肾组织缺氧、萎缩慢性梗阻肾盂扩张、壁变薄肾乳头萎缩肾实质萎缩变薄肾盂容积增大大水囊急性完全梗阻轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩,6,肾实质萎缩原因1、肾盂内持续高压直接压迫肾乳头2、肾积水时肾实质的缺氧梗阻最危险的是细菌直接入血，其途径：1、有细菌的尿经过肾盏穹隆部裂隙进入血液2、通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系上皮层 入血-菌血症或败血症梗阻后肾功变化： 肾小球滤过率降低；肾血流量减少；尿浓缩能力下降；尿酸化能力受损；但尿稀释能力不受影响,7,第二节 肾 积 水,一、概念：尿从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，称为肾积水（hydronephrosis)。二、病因1、先天性病变连接部狭窄，高位连接、 肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管2、继发性病变结石、肿瘤、炎症和结核,8,三、临床表现：1、原发病的症状和体征2、腰部钝痛，不适，肾绞痛等3、继发感染四、诊断查明病因、梗阻部位、程度、有 无感染及肾功损害程度1、化验：尿常规、培养、结核菌、和脱落细胞；血肾功、离子、二氧化碳结合力,9,2、尿路造影： IVU：肾实质显影时间长 RP：IVU不清晰时行此检查，RP插管有困难，行肾穿刺造影术-注意无菌操作。 MRI水成像3、B超；无创伤性，区分积水与实质肿块4、CT、MRI5、放射核素扫描，ECT-了解肾功及梗阻,10,11,12,五、治疗,1、病因治疗 去除肾积水病因，保留患肾最理想 如为可复性去除病因，效果好 手术方法取决于病因性质2、肾造瘘术：情况危急或肾积水病因不能除去时，先引流；感染控制再行去除病因手术；梗阻病因不能解除时，永久肾造瘘3、肾切除术：积水严重，皮质菲薄或伴肾积脓时，对侧肾功良好，肾切除术。,13,第三节良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH),一、病因：1、老龄 2、有功能的睾丸二、病理：发生：BPH开始于尿道周围腺体移行带 前列腺癌起始于外周带BPH引起排尿梗阻的原因:,14,BPH引起排尿梗阻的原因1、胱颈平滑肌不松弛 前列腺内围绕膀胱颈为富含-肾上腺素能受体 平滑肌，逼尿肌收缩时不松弛梗阻，在膀胱颈部形成环状结构，前列腺不大。,15,2、前列腺瘤增大，堵塞尿道 移行带腺体向两侧及胱内突出堵塞胱口 压迫周围腺体外科包膜，前列腺段尿道弯 曲、伸长、尿道受压变窄、精阜下移3、逼尿肌不稳定收缩 出口梗阻逼尿肌收缩增强小房小梁、憩 室逼尿肌代偿性肥大逼尿肌不稳定收缩 尿失禁,16,梗阻不解除残余尿无张力膀胱充盈性尿失禁 继发感染 膀胱高度扩张 结石 输尿管末端活瓣作用丧失 输尿管返流 双肾积水，肾功损害,17,三、 临 床 表 现,1、尿频最初出现的症状2、进行性排尿困难最重要症状3、尿潴留不能排净膀胱内全部尿液，出现 残余尿 过多的残余尿膀胱失去收缩力出现尿潴留充溢性尿失禁4、其他：合并感染尿路刺激症状 结石血尿，尿路刺激症状 晚期肾积水，肾功不全 长期排尿困难腹股沟疝、脱肛或内痔等,18,四、 诊 断,1、病史和体检：50岁以上男性，进行性排尿困难老年人有膀胱炎、膀胱结石或肾功不全时，即使无排尿困难亦应注意有无BPH查体：下腹膨胀，肛诊前列腺增大2、其他：尿流率检查：最大尿流率15ml/s排尿不畅， 0.18, fPSA/tPSA50ml 曾出现过急性尿潴留2、等待观察3、药物治疗： -受体阻滞剂-平滑肌张力，尿道阻力， 排尿功能改善哈乐、桑塔、高特灵 5还原酶抑制剂-抑制双氢睾酮保列治4、手术：导尿或膀胱穿刺造瘘术，TUR-P术 开放手术：耻骨上经膀胱 经耻骨后5、其他：激光治疗；经尿道气囊高压扩张术； 经尿道高温度治疗；体外高强度聚焦超声；前 列腺尿道支架；,24,前列腺增生症手术的金标准适应症：合并膀胱结石、肿瘤及上尿路积水，肾功受损之BPH；自觉症状明显，严重尿频影响休息和生活者；残余尿量大于50ml；有尿潴留史；禁忌症：严重心脑血管、出血性疾病及肺肝肾功异常；严重尿路感染；精神异常，不能配合治疗；心脏起搏器；过大前列腺，相对禁忌；,25,经尿道前列腺切除术,Transurethral resection of prostate(TUR-P),26,并发症： 1.近期并发症：猝死；尿道损伤；术后出血；被膜穿孔；三角区及输尿管口损伤；TUR-P综合症；急性睾丸附睾炎； 2. 远期并发症：外括约肌损伤；尿道狭窄；膀胱颈挛缩；,27,28,29,30,31,32,33,第四节 急性尿潴留,病因： 1、机械性梗阻：胱颈、尿道的任何部位-BPH,尿道损伤和狭窄多见，结石，肿瘤异物 2、动力性梗阻：尿潴留系排尿功能障碍所引起-麻醉手术